Legfontosabb
Osztedma

A tudomány

Orvostudományi doktor, Andrei Golanov professzor, a V.I. nevű Idegsebészeti Kutatóintézet Radiológiai és Radiosurgery Tanszékének vezetője. N. N. Burdenko, az orosz sugársebészet úttörője, a "Gamma kés" sztereotaxikus sugársebészeti központ vezetője.

- Kezdjük azzal, hogy elmagyarázzuk, hogy a radiosurgery eltér a sugárterápiától.
- A radiológiai sebészet alapítója, Lars Leksell, egy svéd idegsebész sztereotaxikus keretet csatlakoztatott egy röntgencsőhöz. És azzal, hogy ezt a csövet a sztereotaxikus keret sugara mentén mozgatta, egy tervezett ponton megsemmisítette az idegszövetét. A beteg trigeminális neuralgia okozta fájdalomszindrómában szenvedett. Ilyen módon a Lexell enyhítette a súlyos fájdalmat. Ez 1951-ben volt. A Lexell a sugársebészeti beavatkozást olyan módszerként vezetett be, amelyben sztereotaxikus technikát alkalmazva elegendő mennyiségű ionizáló sugárzást juttatnak egy kis mennyiségű patológiás szövetbe, amely intrakraniálisan helyezkedik el (a koponya belsejében), bemetszés és műtéti beavatkozás nélkül, tehát trepanáció nélkül. Alapvető fontosságú, hogy a radiosurgical kezelést egy ülésen végezzék el. A sugárterápiával ellentétben a nagy dózis sztereotaxikus technikával egyidejűleg viszonylag kicsi (legfeljebb 3,5 cm maximális méretű, vagy legfeljebb 20 cm3) patológiás fókuszba kerül. Most a radiológiai sebészet ezen meghatározása megváltozott. Az intrakraniálisan elhelyezkedő patológia állapota eltűnt, mivel most már nemcsak a koponya belsejében tudunk befolyásolni a szövetet. Ezen felül, ha szükséges, a besugárzás nem egy, hanem több szakaszban lehetséges. Ezt a hipofrakciós radiosurgery-t nevezzük, ez olyan kóros szövetek nagyobb volumene esetén jelentkezik, amelyeket nem lehet besugárzni egy szekcióban. Az első gamma kés feltalálása óta a kezelés technikai lehetőségei új lehetőségeket kínáltak nekünk..

És ez elsősorban annak a ténynek köszönhető, hogy a besugárzás pontossága megnőtt, most a dózis beállítási hibáját milliméteres frakciókban becsüljük meg..

- Hogyan jött létre a név - gamma kés?
- Ugyanaz a Lexell találta ki, aki bevezette a radiológiai sebészet fogalmát. Az 50-es és 60-as években a technika fejlesztésén dolgozott, és végül, 1968-ban, megjelent az első gamma kés (Gamma kés) - egy speciális eszköz, amelyet az idegsebészeti műtéthez készítettek, és amelyet felülmúlhatatlan pontosságának nevezték el. Amikor a tudósok megkezdték annak vizsgálatát, hogy mi történik, amikor egy szekcióban nagy dózisú sugárzást alkalmaznak a szövetekre, azt találták, hogy a különféle reakciók egész kaszkádja történik. Ez a helyi sejtes immunitás stimulálása, az apoptózis serkentése, valamint az érrendszer endotéliumra indukáló hatása és sok más reakció..

- Milyen agyi betegségek esetén alkalmazzák?
- Manapság a világban több mint 750 ezer beteget kezeltek gammakéssel. Kiderült, hogy sok olyan sugárzásnak érzéketlennek tartott betegség alkalmazható a sugársebészetben. Mindenekelőtt az agy rosszindulatú daganatok áttéteiről beszélünk. Tízszer több ilyen beteg van, mint az elsődleges agydaganatokban szenvedő betegeknél. Az agyi áttétek nagyon gyakoriak vesedaganatban, melanómában és más daganatokban. A betegek kb. 40% -ánál, akik az elsődleges lézió kezelése után több mint egy évet élnek, valószínűleg áttétes agyi károsodásuk van. Az ilyen betegek egyre több és több, mert a képalkotó eljárások, a diagnosztika, a kezelés javul, és a rákos betegek tovább élnek. Ezért azok a betegek, akiknél az agy metasztázisai vannak, a radiosurgery legnagyobb kategóriája. Fontos előnye annak a ráknak az áttéteinek hatékony kezelése, amelyet a hagyományos sugárterápiára érzékenynek tekintnek. Az agyszövet jóindulatú daganata, mint például a meningióma, neurnoma, adenoma stb., Jól reagál a sugársebészetre..

Nehezebb az elsődleges rosszindulatú agydaganatoknál.

Ezek elsősorban a glia szöveti daganatok (maguk a "gondolkodó sejtek" - idegsejtek - gyakorlatilag nem érzékenyek a rosszindulatú transzformációra). Ellentétben a jóindulatú daganatokkal, amelyeknek egyértelmű határuk van, az ilyen daganatokat diffúz növekedés jellemzi. A gamma késnek jól definiált fókuszra van szüksége, és a diffúz daganatok besugárzása olyan, mint egy golyó lövése egy kacsa nyáján. Ezért glia daganatok esetén a radiosurgeryt második szakaszban kezelik: primer eltávolítás után, szokásos besugárzással, kemoterápiával, helyi lokalizáció esetén..

Ezenkívül a gamma kés hatékonyan alkalmazható agyi érrendszeri patológiákban. Például arteriovenosus rendellenességek esetén - veleszületett rendellenesség az agy érrendszerének fejlődésében, amely különböző formájú és méretű kusza alakult ki a patológiás erek rendellenes átlapolása eredményeként. Az esetek 5-10% -ában van az érfal szakadása és agyvérzés, ez nagyon fiatal embereknél fordulhat elő. A kezelés során az endovaszkuláris módszer részesül előnyben, amikor egy ballonnal vagy spirállal ellátott katétert hoznak az érbe, és a rendellenességet bezárják. De amikor az endovaszkuláris kezelés nem hatékony vagy lehetetlen, akkor a radiológiai sebészethez fordulnak..

És a harmadik csoport az úgynevezett funkcionális betegek, akiknek fájdalom szindrómái, hiperkinézis, epilepsziája és különféle mentális betegségeik vannak. Azonnal mondom: itt a sikerünk továbbra is jelentéktelen, jelenleg csak a trigeminális neuralgiával kezeljük a betegeket, és csak akkor, amikor a konzervatív kezelés lehetőségei kimerültek. Csak más betegségekkel foglalkozunk, különösképpen megvitatjuk a parkinsonizmussal, epilepsziával szenvedő betegek kezelésének lehetőségét, de egyáltalán nem végezzünk pszichológiai sebészetet, és a világon ez a betegek legkisebb kategóriája.

A radiológiai sebészetet a szemészetben is használják - még a glaukómát is néha így kezelik a világban, de ezek általában a szaruhártyát érintő rosszindulatú daganatok. És már megkezdtük az ilyen betegek kezelését.

- A műveletet elvégezték - és mi az eredmény?
- Megakadályozzuk a betegség progresszióját, és ami nagyon fontos, megőrizzük az életminőséget. Manapság a betegek életminőségéért folytatott küzdelem válik az egyik fő célvá. Ha korábban gondolkodtak a daganat eltávolításáról, bármilyen áron - a beteg életben van, és ez jó, de manapság, mind emberi, mind gazdasági szempontból, nem elég, ha a beteg csak a kezelés után él, hanem szükséges, hogy minõségûen éljen. Ezért kerüljük az általános sugárterápiát, a kemoterápiát, és nem vonjuk ki a beteget a mindennapi életéből. A sebészek gyakran nem a radikális, hanem a daganat megtakarításával járnak, miközben megőrzik bizonyos funkciókat. És akkor kiegészítjük kezelést a kezelésünkkel.

- "Gamma kés" központ az Idegsebészeti Kutatóintézetnél. N. N. Burdenko 2005 óta dolgozik, de 2011-ben Ön helyettesítette a telepítést. Milyen előnyei vannak az új készüléknek??
- A "Gamma Knife Perfection" még automatizáltabb lett: ha korábban a készülék automatikusan meghatározta a betegek helyzetét, most továbbra is automatikusan megváltozik a kollimátorok. (Ez az, ami a sugárzás forrása - a radioaktív kobalt - és a célunk között van. A kollimátor méretének és az expozíciós időnek a megváltoztatásával bármilyen komplexitású sugárzási térfogatot formálhatunk.) Korábban ezt manuálisan végezték. Megjelent egy új kezelési tervezési rendszer. Ennek eredményeként nagyobb daganatokat kezelünk, nemcsak a fejet, hanem az arcot, a nyakat is, és ami a legfontosabb, hogy többféle elváltozást kezelhetünk. Jelenleg számunkra nincs még 8-10-es határ. De a technológiát még fejlesztik, már ismert egy új rendszer prototípusa, amely két év múlva jelenik meg. A közeljövőben a kezelés során képet lehet kapni az agyról, és ez lehetővé teszi, hogy megszabaduljon a merev sztereotaxikus rögzítőkerettől.

- Mondja el nekünk a művelet tervezését?
- Az agy MRI képeinek felhasználásával a tervezési rendszer lehetővé teszi az expozíció szimulálását - az egyes izocenterek (célok) pontos expozíciós idejének meghatározásához a sugárzási dózis alapján. A cél az, hogy minimalizáljuk a környező szövetek sugárzási terhelését a tumor káros hatásának maximális hatékonysága mellett.

- Az új beszerelésed első beteged, Nikolay Vilkov, akit 2011. júniusában operáltak, most él?
- Igen, él és jól van.

- Hány beteget kezeltek gammakéssel?
- 2005 óta körülbelül 4 ezer. Most már évente 600-700 beteget tudunk kezelni.

- És az országban hány embernek van szüksége ilyen kezelésre?
- Becslésünk szerint Oroszországban évente akár 35 ezer beteg is lehet. Természetesen vannak más besugárzási módszerek és más létesítmények is, és ezek száma fokozatosan növekszik. És a gamma kés nem egyedül Oroszországban.

Központunkon kívül van egy üzem Szentpéterváron, itt található Hanti-Manszijszkben is, de a gamma kés sajnos még nem kezdte meg működését ott..

- De Oroszország számára ez egy csepp az óceánban?
- Természetesen. Ha kifejezetten az intrakraniális kóros formációk radiológiai sebészetéről beszélünk, akkor szinte az egyetlen maradunk, plusz egy központ Szentpéterváron.

- A kezelés körülbelül 200 ezer rubelt fizet. Másfél évvel ezelőtt azt mondta, hogy azt akarja beépíteni a szövetségi kvótákba. Sikerült elérni?
- A szövetségi kvóták kérdését a létesítmény tulajdonjogának formája kapcsán nem oldották meg. De egyre gyakrabban a helyi egészségügyi struktúrák fizetik a betegeik kezelését. Különösen a Moszkva város egészségügyi osztálya és a szövetség más alanyai egészségügyi osztályai fizetnek a betegek kezeléséért. Időnként ezt biztosítótársaságok, vállalkozások, jótékonysági alapítványok végzik. Tehát az Ajándék az életért alapítvány fizeti a gyermekek kezelését.

- Mi a véleménye a protonterápia lehetőségeiről? A szakemberek szerint a proton - a gammasugárral ellentétben - egyáltalán nem károsítja az egészséges szövetet, mivel az összes energia a részecske útjának végén szabadul fel. A protonterápia alternatíva vagy kiegészítés?
- Bizonyos mértékig alternatíva, ahol valahol helyettesítik egymást. Ami az ártalmatlanságot illeti, ez nem teljesen igaz: nincs olyan besugárzási módszer, amely feltétlenül nem érinti a környező szöveteket. A protonnyaláb fizikai pontossága nagyobb. És a protonok megmutatták klinikai előnyeiket olyan rezisztens daganatokban, mint a chordomas, amelyek nagyon nehezen reagálnak más kezelésekre. Két szempontot azonban meg kell jegyezni. Először is, sajnos, az országban még nincsenek orvosi protongyorsítók. A protonnyalábokra orvosi alkalmazások léteznek olyan nagy fizikai központokban, mint Dubna, Gatchina, Moszkva ITEP. De még ott sem alkalmazzák őket mindenhol, mivel az orvosi alkalmazás nem működik. Mivel a sugár fizikai jellemzői mellett a kezelésnek számos más fontos feltétele is van: a beteg helyzete, a cél meghatározása, a besugárzás pillanatának ellenőrzése, tervezése és ellenőrzése. Sajnos a mi körülmények között lehetetlen figyelembe venni az összes paramétert, és a protonnyaláb előnyei kiegyenlítésre kerülnek. És itt egy olyan tisztán orvosi eszköz, mint a gamma kés, nem rosszabb, mint a protonok.

És egy másik fontos tényező: a protonnyaláb, a konfigurációtól függően, 50 és 100 millió dollárba kerül. A gamma kés ára - 5-7 millió - nagyságrenddel alacsonyabb.

- Hogyan értékelheti véleménye szerint az idegsebészet állapotát hazánkban? Mi hiányzik?
- Nagyon komoly idegsebészeti központokat nyitunk meg, például egy nagy központot Tyumenben, más városokban. De néhányuk minden típusú idegsebészeti ellátást nyújthat. Ehhez modern típusú sugárzással, endoszkópos technikákkal, angiográfiás, endovaszkuláris, sztereotaxikus technikákkal kell rendelkeznie - mindez valószínűleg csak az N.N-nél elérhető, bárhol másutt elérhető. N.N.Burdenko. Az alapvető különbség, például az amerikai idegsebészetben, az, hogy bármilyen nagyszerű központban bármilyen típusú segítséget megtalálhat.

- De képzeljük el, hogy van minden, amire szüksége van. Milyen elvek vannak a modern orvostudománynak a rákos agydaganat kezelésében? Most egyre gyakrabban halljuk, hogy a rák nem halálos ítélet. Agyrák halálos ítélet? Teljes gyógymód lehetséges?
- Ez egy nagyon általános kérdés, mert nincs olyan dolog, mint az agyrák. Egyes agyi daganatok áttéteiről vagy primer rosszindulatú daganatokról beszélünk. De mindenesetre ritkán beszélünk a gyógyításról, hanem az élet meghosszabbításáról, a remisszió időtartamának meghosszabbításáról és az életminőség fenntartásáról. És itt külön meg kell vizsgálni ezt vagy azt a patológiát. Metasztázisok esetén a várható élettartam nagymértékben függ az alapul szolgáló rosszindulatú daganatok kontrolljától. Elvileg mindenhol van némi előrelépés, de például a gliómák tekintetében a fejlődés nagyon, nagyon kicsi, a kezelési módszerek széles skálája ellenére.

Fontos azonban, hogy ma minden pácienshez személyesen lépjünk kapcsolatba, kombináljuk a különböző kezelési módszereket, felügyeljük az állapotát.

- Az országban született, ahol a radiológiai sebészetet fedezték fel, továbbá az orvosi központban, ahol ez történt. Ez a sors?
- Nem tudom. De így történt. Nagyon meg vagyok győződve arról, hogy ezen az életben semmi sem történik véletlenül. Valójában a Karolinska Kórházban születtem, ahol Lars Lexell dolgozott, aki radiosurgeryt és a gammakést feltalált. Az orvosi iskolába léptem anélkül, hogy bármilyen kapcsolatban állnék ezzel az eseményvel, és szó szerint a tanulmányaim első évében úgy döntöttem, hogy idegsebészetbe fogok menni. Aztán foglalkoztam a sztereotaxis módszerrel, mint olyannal, és még nem volt radiológiai sebészetünk. Később az intézet igazgatójának támogatásával felismerték, hogy a radiológiai osztályon radiológiai sebészetnek kell megjelennie. És megjelent.

Az agy besugárzása metasztázisokkal

A modern kezelési technológiák meghosszabbítják a rákos betegek életét. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a betegek áttétekhez élnek azokban a szervekben és rendszerekben, amelyek nem igazán jellemzőek e patológiára.

A központi idegrendszeri sérülés sajátossága egy rendkívül kedvezőtlen prognózis, amely arra készteti az orvosokat, hogy sürgős terápiás intézkedéseket hajtsanak végre emiatt, még a folyamat terjedése és más szervek és szövetek többszörös sérülése esetén is. Az időben történő és többkomponensű kezelés azonban, figyelembe véve az egyéni indikációkat, meghosszabbíthatja a betegek életét több hónapon és akár évekig is. Ugyanakkor a diagnózis gyors felállítása és az expozíció taktikájának megválasztása - sugárzás és kemoterápia, célzott ágensek és angiogenezis-gátlók, valamint szükség esetén a műtéti beavatkozás különös jelentőséggel bír..

Jelenleg nincs szabvány a betegek e kategóriájának ellátására, és a kezelést az orvos képzésétől és egyéni jellemzőitől függően empirikusan végzik..

A betegek e kategóriájának állapotát az instabilitás, az agyödéma kialakulásának magas kockázata jellemzi, különösen a sugárterápia megkezdésekor. Ehhez proaktív glükokortikoid beadásra van szükség, általában dexametazonnal 8-36 mg / nap dózisban..

Súlyos tünetek esetén a 20 mg vagy annál nagyobb dózis beadását, majd a napi kétszer 4 mg-ra történő csökkentést a neurológiai patológia és a fájdalom regressziója kíséri. A neurológiai tünetek enyhítésére gyakorolt ​​pozitív hatás ellenére a betegek túlélése és a rákellenes kezelésre adott válaszarány nem változik..

Csak a szteroid terápia esetén a várható élettartam nem haladja meg a 2 hónapot, a sugárterápia 5-re növeli, és a sugárterápia és a kemoterápia kombinációja lehetővé teszi, hogy átlagos élettartama körülbelül 6-9 hónap legyen. A magas Karnovsky-indexű, a meningeális és extrakraniális terjedés hiánya, valamint a daganatellenes kezelésre alkalmazható korlátozott extracerebrális folyamat esetén a betegek átlagos élettartama elérhet egy vagy több évet. A műtéti beavatkozás indikációja az infratentoriális léziók ataxia jeleivel és a féltekén elhelyezkedő nagyméretű magányos metasztázisok (különösen cisztás szerkezettel). A sugárterápia és az áttétek kimetszésének kombinációja javítja a betegek hosszú távú túlélési arányát, amit megfigyelhetünk a nagy dózisú precíziós besugárzás (gamma és cyberknife) esetén is. Több sérülés és az agy teljes térfogatának besugárzása esetén a frakcionálás módjai nem játszanak jelentős szerepet.

Az agyi metasztázisok szokásos sugárterápiájának fő megközelítése a teljes térfogatú besugárzás, általában gyorsított módban, bár ezen irányú randomizált kísérletek folyamatban vannak. A rendkívül hatékony sugárterápiás technika bevezetése előtt a XX. Század 50-es évek fordulóján a mindennapi klinikai gyakorlatba. a betegek ezen kohorszának medián túlélési aránya nem haladta meg az 1-2 hónapot. A legtöbb esetben az ödéma megelőzésére a besugárzás első néhány napjában 12-30 mg dexametazonot kell felírni, amelyet az adag éles felének csökkentése követ..

Két oldalsó ellentétes mezőt használunk. Különös figyelmet fordítunk arra, hogy a koponya alaprészét és a hátsó koponyacsontot az ütés hatókörébe beépítjük-e. Ebben az esetben vagy a szemét árnyékolják, vagy a mezőket a koponyalap kivetítésével összhangban helyezik el úgy, hogy az alsó határok a II nyaki csigolya szintjén helyezkedjenek el. Egyetlen fókuszos adag lehet 2,5 és 4-5 Gy között, a teljes dózis 20-35 Gy. A számítást a középsíkon végezzük. Rendszerint a metasztázisok kifejezett regresszióját és a neurológiai tünetek enyhülését figyeljük meg. Ugyanakkor, a NAÜ ajánlásainak megfelelően, a gyakorlat az, hogy a KDI-t 4 Gy-re növeljék a gazdasági megvalósíthatóság szempontjából, mivel a frakcionálási rendszerek nem befolyásolják jelentősen a hosszú távú előrejelzést. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a szignifikánsan gyorsított frakcionálás - ellentétben a 10 ülésen alkalmazott hagyományos 30 Gy-os adaggal - az alacsonyabb teljes fizikai felszívódási dózis miatt az új intracerebrális metasztázisok fokozott kockázatával járhat. A legtöbb klinikában azonban a szokásos megközelítés az agy teljes térfogatának napi besugárzása marad, 3 - 30-33 Gy dózissal. Az ilyen típusú kezelés hosszú távú szövődményeitől való félelem gyakran hipertrofizált, tekintettel a betegek várható élettartamára. A teljes agyi besugárzással rendelkező betegek káros kognitív funkcióit közvetlenül a sugárterápia megkezdése után észlelik. Ez továbbra is fennáll a kezelés befejezése után, de csak a verbális memória korlátozza, és nem szolgálhat a kezelés megtagadásának okaként..

Az egyes metasztázisok jelenléte közvetlenül a sérülésekhez 50-60 Gy ekvivalens dózisig történő helyi hozzáadást von maga után, általában gyorsított frakcionálási módban. Kis metasztázisokkal (1–3) elfogadható a helyi konformalis hipofrakcionális besugárzás (ROD 5-6 Gy, SOD 18-30 Gy). Különös figyelmet kell fordítani az egyidejű vagy szinkron chemoradioterápiára. A hematológiai gát permeabilitásának megsértése a daganat növekedése és / vagy műtét miatt a metasztázisok gyors regressziójához vezet, ha citosztatikus gyógyszereket írnak fel a sugárterápia hátterében. Ugyanakkor jó eredményeket lehet elérni az ilyen nosológiai formákra hagyományosan alkalmazott gyógyszerek alkalmazásával, annak ellenére, hogy állítólag gyenge penetrációjuk van a BBB-n. A nitrozokarbamid készítményeket - lomustint, karmuszint, fotemustint (musztoporánt) - szinkron kemoradiációs terápia keretében aktívan tesztelik. Az utóbbi években biztató eredményeket értek el a temozolomid (Temodal) alkalmazásával, amelyet eredetileg rosszindulatú gliómák kezelésére szántak..

Sztereotaktikus sugárterhelés esetén az áttétek egyszeri besugárzását 20-30 Gy dózissal végezzük. Ennek a módszernek a indikációja korlátozott számú lerakódás (legfeljebb 5-10), maximális méretük nem haladhatja meg a 3-4 cm-t, kifejezett tömeghatás hiánya és elzáródó hidrocefalus. Bizonyos értelemben a sztereotaktikus besugárzás verseng a műtéti beavatkozással, ha ezeket a technikákat kombinálják a teljes agyi besugárzással. A sztereotaxikus sugársebészet során a legjobb eredményt olyan károsodások esetén érik el, amelyek átmérője nem haladja meg az 1,5–2 cm-t. Ebben az esetben a daganatrész bemélyedésének 1 mm-nél nagyobb növekedése nem eredményezi a sugárzás hatékonyságának növekedését. Ez a taktika akkor is alkalmazható, ha növekszik a metasztázisok száma és lokalizálódnak a létfontosságú területeken - az agytörzsön és a cavernous sinuson. A gammakéssel történő besugárzás medián túlélési aránya 5-6 hónapig változik melanóma áttétek esetén, vagy egy évig vagy annál több vesesejtes karcinóma esetén. A primer tumor észlelése nélküli fókusz agykárosodást a legrosszabb kezelési eredmények kísérik, a túlélés nem haladja meg a 3 hónapot. Extrakraniális áttétek és szisztémás kemoterápia hiányában azonban esetenként elfogadható mutatók érhetők el. Néhány központban az áttétek műtéti eltávolítását egy radioaktív jód-125-ös rendszerrel (GliaSite) vagy kemoterápiás gyógyszerekkel (nitro-karbamid, antraciklinek) ellátott szivacs telepítése kíséri a műtét utáni üregben. Ugyanakkor ezeknek a technikáknak a teljes agyi besugárzással való kombinálása nagyon ígéretes. Az agy teljes térfogatának besugárzása sztereotaktikus radiológiai sebészettel és / vagy műtéttel kiegészítve lehetővé teszi a medián túlélés 1,5-2-szorosát. A kutatók azonban nem hagyják abba a vitát arról, hogy célszerű-e kombinálni a műtét utáni sztereotaktikus sugárzást és az agy teljes hatását. A sztereotaxikus és az agy teljes besugárzása kombinációja nem befolyásolja nagymértékben a betegek túlélését, csak egy helyi expozícióval összehasonlítva, azonban az új fókuszok észlelésének gyakorisága körülbelül 1,5-szer csökken. A teljes agyi besugárzás megfelelő módszer mind a központi idegrendszer metasztatikus sérüléseinek független kezelésére, mind a sztereotaxikus besugárzással kombinálva. Elsősorban a többszörös sérülések és a beteg nem kielégítő általános állapota esetén javasolt. Egyedülálló áttétek vagy radiológiai sebészet esetén a teljes koponya-besugárzás a legtöbb klinikai helyzetben ésszerű kiegészítő..

A folyamat előrehaladásával és új metasztázisok megjelenésével az agyban ismételt teljes besugárzása lehetséges. A javallatok az első kezelés jó hatékonysága és tolerálhatósága, legalább 6 hónapos időtartam az előző sugárterhelés után, és a beteg kielégítő általános állapota. Ismételt besugárzással a teljes és részleges válaszok gyakorisága elérheti a 70% -ot. Egyes szerzők ezekben az esetekben a sztereotaktikus sugársebészet szélesebb körű alkalmazására szólítanak fel..

A gerincvelő és / vagy gerinc áttétes elváltozásaival rendelkező betegek besugárzását az idegrendszerre való áttéréssel ugyanazon alapelvek szerint végzik. Általában egy hátsó egyenes gerincmezőt vagy két paravertebrális mezőt szögben használnak a csigolyák keresztirányú folyamatainak és a behúzódásoknak a sérülés határaitól 2 cm nagyságrendű, craniocaudal irányában történő rögzítéséhez. A radiációs terápiát gyorsított módban végzik - 3 Gy × 10 alkalommal, 4-5 Gy × 4-5 alkalommal naponta vagy (járóbeteg-alapon) 2-3 ülés 1 héten belül. Mivel a csontos áttétek gazdaságilag indokolt frakcionálási módszereit fejlesztették ki, egyértelműen megfigyelhető a gerincvelő egyetlen besugárzására való hajlam a 8 Gy egyszer felszívódott dózisában. Sőt, hatékonysága a fájdalom enyhítésében és megelőzésében, valamint a neurológiai (gerincvelő-kompressziós) szindrómákban nem különbözik a frakcionáltól. Ha szükséges, ismételt expozíció lehetséges. A betegek e kedvezőtlen kontingenseinek kezelési taktikájának megváltoztatása módszerek kombinációjának felhasználásával az átlagos várható élettartam 1,5-2 évre vagy annál hosszabbra növekedett az alapvető betegség viszonylag heves futása esetén. Jelenleg a háziorvosoknak az áttétes agyi sérülésekkel küzdő betegeket aktív kezelésnek kell tekinteni, és nem csak a tüneti gyógyszer-sugárterápiát..

Agyi áttétek

Az okok

Az agyi áttétek (vagy szekunder daganatok) olyan jelenség, amely jelzi a betegség előrehaladását. A rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek 15-25% -ánál diagnosztizálják, és gyakoribb, mint az elsődleges agykárosodás. Az elsődleges daganatok sejtjei hematogen (vérárammal) vagy lymphogen (nyirokárammal) úton terjedhetnek a testben, és hematogén úton jutnak az agyba. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a betegségeket, amelyekben a szekunder agykárosodás leggyakrabban fordul elő:

  • tüdőrák (48%), főleg férfiaknál,
  • emlőrák (15%),
  • melanoma (9%),
  • vastagbélrák (5%),
  • vese rák (4%). Más daganatokkal ritkábban (Alfred Yung W.K., 2003).

Amikor a daganat primer lokalizációját nehéz diagnosztizálni, akkor az ismeretlen primer fókuszból származó metasztázisokról beszélnek.

Az intrakraniális áttétek általában az elsődleges tumor kimutatását követő 6–24 hónapon belül alakulnak ki, és az esetek 10–20% -ánál korábban diagnosztizálják, mint az elsődleges fókuszban..

Tünetek

az áttétek méretétől, számától és helyétől függnek. A tanulmányok eredményei szerint (Penny K.Sneed, Norbert Kased, James L. Ruenstein) a betegeknek csak 10% -ánál van tünetmentes metasztázis. A többi esetben a következő klinikai tünetek figyelhetők meg:

  • Fejfájás (24-53%) - először vagy szokatlanul;
  • Rossz mozgáskoordináció, hirtelen esések (23-41%);
  • Általános rossz egészség, letargia, álmosság, fáradtság;
  • Memória elvesztése, nehézségek a szokásos tevékenységekkel és döntésekkel;
  • Zsibbadás, bizsergés, különféle lokalizációs fájdalmak;
  • A személyiség megváltozik;
  • Érzelmek vagy furcsa viselkedés gyors megváltoztatása;
  • Új kezdetű görcsök;
  • Beszédzavarok;
  • Látás romlása, kettős látás;
  • Hányás, émelygéssel vagy anélkül;
  • A test egyes részeinek gyengesége;
  • A daganatnak az agy különféle részein gyakorolt ​​nyomásával kapcsolatos tünetek.

Diagnostics:

  • A kontrasztjavító agy MR-je minden esetben a leginformatívabb és kötelezőbb módszer. A többi módszer másodlagos, és csak az elsődleges fókusz felkutatására szolgál, vagy annak tisztázására, hogy a folyamat más szervekben milyen gyakorisággal fordul elő. Ezen túlmenően azokban a daganatokban, amelyekben az agy az áttétek "kedvenc" szerve, az MRI gyakran elvégezhető a központi idegrendszer károsodására gyanús tünetek nélkül;
  • Neurológus konzultációk (reflexek, reakciósebesség, izomerősség);
  • Szemészi konzultáció (látásélesség és -mezők, szemüveg);
  • Konzultációk idegsebészekkel, onkológusokkal;
  • EEG (elektroencephalography) rohamok vagy eszméletvesztés epizódjai számára;
  • Az ágyéki (gerinc) punkció rendkívül ritka esetekben;
  • Az agy PET-CT, CT és / vagy MRI-je a diagnózis megerősítéséhez és az elsődleges tumor lokalizálásához;
  • biopszia (ha az elsődleges daganatot még nem sikerült azonosítani);
  • Röntgen, mellkas CT, mammográfia, has és CT medence CT az elsődleges fókusz azonosítása céljából.

Kezelés

A kezelési módszer megválasztása a daganat számától, méretétől, típusától, a beteg életkorától és általános állapotától (társbetegségek jelenléte), attól függ, hogy az elsődleges daganatot már kezelték-e, és hogy.

A cél a tünetek enyhítése, az életminőség javítása.

A betegség hatékony leküzdéséhez gyakran többféle kombinációra van szükség.

Kezelési típusok

Egyszeri, nagy daganat esetén alkalmazzák, súlyos neurológiai rendellenességeket okozva. A formáció teljesen eltávolítható vagy méretét csökkentheti. Elősegíti a neurológiai hiány csökkentését, enyhíti a tüneteket és megakadályozza a beteg gyors halálát..

Általában a sugárterápián kívül alkalmazzák, vagy ha nem hatékony és lehetetlen műtétet végezni, főleg az extracerebrális metasztázisok elleni küzdelemre irányul..

3. Kábítószer-terápia a tünetek enyhítésére:

- kortikoszteroidok,
- görcsoldók,
- fájdalomcsillapítók,
- vizelethajtók és mások.

Sugárkezelés:

A. Az agy teljes besugárzása. Több lézió kezelésére szolgál. 1-2 héten belül 5-10 ülést igényel.

B. A sztereotaktikus sugársebészet és a sugárterápia jelenleg a vezető, leghatékonyabb és legbiztonságosabb módszer az egyetlen intracerebrális áttétek kezelésére. Ha szükséges, a módszert újra lehet használni, ha új fókuszok jelentkeznek, vagy a korábban besugárzottak megismétlődnek. A módszer gamma késsel, számítógépes késen vagy radiológiai sebészethez módosított lineáris gyorsítón valósítható meg. A Gamma kés történelmileg az arany standard volt az egyagyos áttétek kezelésében. A számítógépes kés megjelenésével azonban ez utóbbi hatékonysága összehasonlítható a gamma késtel, bár számos előnye van.

A CyberKnife egy robotikus sugársebészeti rendszer, amelyet 1987-ben fejlesztettek ki az USA-ban a koponya fejében és alapjában lévő daganatok kezelésére. Neve ellenére a CyberKnife kezelés nem műtéti műtét, hanem egy nem invazív és fájdalommentes alternatívája a műtétnek. A rendszer magas dózisú sugárzást biztosít közvetlenül a lézió fókuszába. Nehezen megközelíthető daganatok kezelésére használható, egészségügyi okokból ellenjavallt betegeknek és azoknak, akik ezt elutasítják.

Különbségek a cyber kés és a gamma kés között
A CyberKnife és a Gamma Knife két hatékony rendszernek tekintik a rosszindulatú és jóindulatú intracranialis daganatokat bevágás nélkül. A betegek közötti különbségek azonban nagyon érzékenyek lehetnek - a szó legmegfelelőbb értelmében.
Olvass tovább

A CyberKnife egyedülálló eszköz, több okból is.

Először egy célzó szoftvert használunk a besugárzandó tumor megcélzására, a kezelés nyomon követése és folyamatos kiigazítása érdekében, még akkor is, ha a beteg mozog. Ez kiküszöböli a merev rögzítő fémkeret szükségességét, amelyet a gamma késen használnak, és csavarokkal csavarják rá a beteg fejére.

Másodszor, lehetővé teszi egynél több radiológiai sebészet végrehajtását. Például, ha a daganat nagy, vagy közel áll a kritikus struktúrákhoz (például az optikai traktushoz), vagy ha nagyszámú radioaktív rezisztens daganatból származó metasztázist (melanoma vagy vese rák) kell besugárzni.

Harmadszor, a feldolgozás pontossága a rendszerben páratlan. A daganatok gyógyítására való képessége a lehető legnagyobb mértékben megkímélte a környező egészséges szövetet.

Amikor a CyberKnife-t az agy áttéteinek kezelésére használják, először speciális módokban végzett MRI és CT segítségével, meghatározzák annak a területnek a térfogatát, amelyre a sugárzást irányítani kell, és meghatározzák a sugárzás dózisát. A kritikus struktúrákat szintén azonosítják, ahol a sugárzást minimalizálni kell. Ezen információk felhasználásával a rendszer kiszámítja az optimális tervet a legbiztonságosabb és legpontosabb daganatok kezelésére..

Általában 1-5 járóbeteg-kezelésre van szükség, amelyek mindegyike 30–90 percig tart. Lehetséges minimális mellékhatások (fejfájás, szédülés, álmosság), amelyek a kezelés utáni első vagy két héten belül eltűnnek.

A betegség szövődményei és prognózisa metasztatikus agykárosodás esetén

Lehetséges szövődmények: a legsúlyosabb ezek közül a beteg elkerülhetetlen halála az agy létfontosságú szerkezeteinek elmozdulása következtében ödéma és agyi részvétel miatt, vagy metasztázisos daganatok általi rájuk gyakorolt ​​nyomás kezelés hiányában. Ezt megelőzheti bénulás, görcsök, fokozatos vagy éles tudatos depresszió, zavarok, egészen a veszteségig, látás, hallás és más típusú érzések, szív- és légzési rendellenességek.

A prognózis a daganat típusától és a terápiára adott reakciójától, a folyamat mértékétől, a diagnózis pillanatától a kezelés megkezdéséig terjedő időtől, a választott kezelési taktika helyességétől függ..
De általában az áttétek megjelenése az agyban már kedvezőtlen előrejelzés..
Az agyi áttétekkel rendelkező betegek várható élettartama (a kutatási adatok szerint), a terápia megkezdésének típusától és időzítésétől, az elsődleges daganattól, az áttétek számától függően, 3-16 hónapig, kezelés nélkül - 1-2 hónapig (Wen PY et al., 2001. ).

A modern technológia, például a CyberKnife használata reményt nyújt a betegeknek a nagyobb túlélésre..

Kongresszusok és konferenciák anyagai

X OROSZ ONKOLÓGIAI KONGRESZTUS

RADIOTERAPIA A METASZTÁZIS KOMBINÁLT ÉS KOMPLEKTIS KEZELÉSÉNEK
Agyban: FŐ szakaszok, kilátások

Z.P. Mikhina, S.I. Tkachev, O. P. Trofimova, V.S. Danilova, O. P. Izvekova,
V. A. Gorbunova, Bychkov M.B., R.B. Karakhan, V.B. Krat
Az FSBI Onkológiai Nemzeti Orvosi Kutatóközpont N. N. Blokhin, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

A metasztatikus agykárosodás a daganatos folyamat súlyos komplikációja, amelyet a rákos betegek kb. 50% -ánál észlelnek, és leggyakrabban tüdőrákban (34–66%), emlőben (10–33%), vese, vastagbélrákban, melanómában. A metasztázisok csúcsa az 55-65 éves korosztályban van. A gyermekkorban az agyi áttétek gyakrabban fordulnak elő Ewing-szarkómában, rabdomioszarkómában, neuroblasztómában és oszteoszarkómában (1, 2)..

A neurológiai tünetek jellege és súlyossága a metasztatikus léziók méretétől, számától és helyétől függ. Az intrakraniális metasztázisok körülbelül 80% -a az agyféltekén lokalizálódik, 15-17% -a az agyban, 3-5% -a az alapmagokban és az agytörzsben található.

A tünetek és tünetek lehetnek helyi és / vagy általános jellegűek. A klinikai tünetek fokozatosan alakulnak ki napokon vagy heteken keresztül, bár egyes esetekben hevesen jelentkezhetnek, például stroke vagy agyvérzés. A leggyakoribb tünetek a fejfájás (26-57%), mentális és viselkedési rendellenességek (22-80%). Lehetnek görcsrohamok, különösen a melanóma áttétek és a choriocarcinoma esetén. Kevésbé gyakori a paresztézia, szenzoros elégtelenség, bizonytalan járás, az egyik oldalon konvulzív rángatás (hemichorea, hemiballismus), diplopia, ptosis, ataxia, ortosztatikus hipotenzió, csuklás.

Ha agyi metasztázisokat gyanítanak vagy észlelnek, akkor teljes általános vizsgálatot kell elvégezni, és ez különösen akkor ajánlott, ha agyi károsodásban nincs azonosított primer daganat, valamint olyan betegek esetében, akiknek ismert primer rákdiagnosztikája van, és egy ideje remisszióban vannak. A központi idegrendszeri károsodással járó beteg állapotának kezdeti értékelését a Karnofsky skála vagy a WHO rendszer alkalmazásával kell elvégezni. Mindkét rendszer lehetővé teszi a beteg funkcionális állapotának számszerűsítését, az életminőség és idő előrejelzését, valamint a vizsgálat terjedelmének meghatározását.

A beteg klinikai vizsgálatának tartalmaznia kell az összes perifériás nyirokcsomó, a pajzsmirigy, az emlőmirigyek óvatos tapintását, a tüdő hallgatását, a has és a medence területének vizsgálatát, beleértve a heréket, a végbél vizsgálatát, a teljes bőr melanóma vizsgálatát. A csontfájdalommal kapcsolatos panaszokat tisztázni kell, mivel a csont- és agyi áttétek gyakran együtt fordulnak elő.

A gondos neurológiai értékelés gyakran olyan hiányosságokat tár fel, amelyekről a beteg nem volt tisztában, különös tekintettel a lokális gyengeségre és mentális változásokra. Meg kell vizsgálni a látást, amely tükrözi a kortikális funkciót és az intrakraniális nyomást. Az agyi metasztázisban szenvedő betegek legfeljebb 25% -ánál van látókorong-ödéma, az izolált VI (abducens) idegbénulást tévesen lehet értelmezni helyi tünetként, bár ez tükrözi az intrakraniális hipertóniát.

Az agyi metasztázisok kimutatására a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a választott módszer. Az MRI képeken az áttétek tipikus típusa egy gömb alakú vagy közel a gömb alakú képződmény, jól elhatárolva a szomszédos agytól, környező ödémával. Az MRI szerint az áttétek 65-80% -ában többszörös jellegű, míg az agy számítógépes tomográfia (CT) közel 50% -ában az áttéteket egyedinek tekinti. Ha az MRI nem lehetséges, kontrasztjavított CT-t kell használni. Kisebb léziók azonban elkerülhetők, főleg az agytörzsben és a kisagyban. Az utóbbi években a pozitronemissziós tomográfiát (PET), az egy fotonos emissziós CT-t és a közelmúltban bevezetett mágneses rezonancia-spektroszkópiát alkalmazták a metasztázis visszatérésének megkülönböztetésére a nekrózistól a sugárterápia után. Ezen módszerekkel kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak, ezért a klinikára még nem javasolható.

Ha a rákos betegekben agyi metasztázis gyanúja vagy diagnózisa áll fenn, a kezelést a neurológiai tünetek súlyosságának figyelembevételével kell megkezdeni. Nyilvánvaló intrakraniális nyomás mellett, az agyi részvételre utaló jelekkel, vagy epilepsziás állapot esetén, 1 g / kg mannitol intravénásan, dexametazonnal 32-64 mg-os intravénásan. A mannit (0,5–2 g / kg) és a dexametazon (4–10 mg iv) fenntartó dózisát 4 adagban adják be. Status epilepticus esetén antikonvulzánsokat adnak egymás után: 1-4 mg lorazepám IV, majd 20 mg / kg foszfenitoin, IV, fenobarbitál, propofol, általános érzéstelenítésig, ha nincs tartós hatás.

Az enyhe idegrendszeri tünetek kezelésére sok beteg kortikoszteroidokra, görcsoldókra vagy mindkettőre szorul. Az irodalmi áttekintések kimutatták, hogy az orvosok 33-81% -a görcsoldókat ír elő a rohamok megelőzésére. Az American Academy of Neurology adatainak közelebbi elemzése azonban azt találta, hogy az antikonvulzánsok nem hatásosak a rohamok megelőzésére metasztázisos rákos betegekben. Ezért a görcsoldóknak csak olyan betegek számára ajánlott felírni görcsoldó szereket. A fenitoin és a karbamazepim a leggyakrabban használt görcsoldók, valproilsavval és fenobarbitállal kiegészítve.

A dexametazon egy glükokortikoid, amelyet leggyakrabban használnak az agyödéma csökkentésére. Az ödéma csökkentését az azt követő klinikai javulással általában 1-2 napon belül megfigyelik. A szokásos módszer a tünetekkel küzdő betegek esetében a magas kezdő adag beadása, 16–32 mg intravénás vagy intravénás adagolás, ezt követően a dózis csökkentése 4–8 mg iv vagy PO értékre. Állandó klinikai javulás esetén a dexametazon dózisának lassú csökkentését meg kell kezdeni a legalacsonyabb effektív dózisig, például 2 mg-ra 5-7 naponta. Nem szabad elfelejteni, hogy a kortikoszteroidok hosszú távú használata magas mellékhatások előfordulásával jár, például szájüregi kandidózis, megnövekedett gyomorsav, peptikus fekély, opportunista fertőző folyamatok, glükóztolerancia hiánya vagy múltbeli cukorbetegség, magas vérnyomás, cushingoid változások, alvászavarok, személyiség, csontritkulás, avaszkuláris nekrózis, mélyvénás trombózis kockázata. A kortikoszteroidok használata nem javasolt azoknál a betegeknél, akiknél nincs vagy minimális a tünet (1, 2).

A teljes agyi sugárterápia (WBRT) a szokásos módszer a metasztázisos betegek többségében. 1971–76-ban. A 40 amerikai intézet RTOG csoportja két randomizált vizsgálatot végzett. Hét sugárzási dózisos frakcionálási rendszert vizsgáltak 2000 agyi metasztázisú betegnél. Az egész agy besugárzásakor egyszeri 2-2,6-3-4-6-10 Gy adagokat használtunk, a kezelés időtartama 3-4 hét és 1-2 nap között változott. Kissé jobb eredményeket kaptunk közepes frakciókkal végzett besugárzással (2,6-4 Gy). Az elmúlt három évtizedben elvégzett nagyméretű többcentrikus vizsgálatok nem mutatták ki egyetlen besugárzási rendszer előnyeit sem. Leggyakrabban az egész agyat egyszeri 3 Gy adaggal, 10 frakcióval besugározzák, összesen 30 Gy 2 hét alatt. Ezen kezelési rend után a 9 hónaposnál hosszabb ideig túlélő betegek kb. 10% -ánál van sugárterhelés veszélye. Ez a tény lehetővé tette egy 3-4 hetes besugárzási terv javaslatát 2–2,5 Gy egyszeri adaggal a 9 hónapnál hosszabb túlélési valószínűséggel rendelkező betegek számára. Véletlenszerűen elvégzett vizsgálatokban azonban a későbbi sugárterhelés utáni agykárosodás csökkenésének reményét nem erősítették meg..

Az egész agy besugárzását független változatban alkalmazzák olyan betegek esetén, akik metasztázisok miliáris terjedésében vannak, többszörös vagy korlátozott számú fókuszban (2-4), de rossz prognózissal. Az egész agyat lymphosarcomák metasztázisaival, kissejtes tüdőrákkal (SCLC), csírasejtdaganatokkal besugározzák, amelyekben a műtéti kezelés nem praktikus, de a sugárterápiát szükségszerűen kiegészíti kemoterápia, amelyre ezeknek a lokalizációknak a daganata nagyon érzékeny.

A WBRT-t profilaktikus célokra hajtják végre egyes metasztázisok műtéti eltávolítása után, vagy SCLC-ben, tüdő adenocarcinómában, leukémiában, tekintettel az intrakraniális metasztázis magas potenciáljára az elsődleges daganat ilyen formáiban.

Az egyetlen áttétes betegekben a sugárterápiával párhuzamosan egy műtéti módszert alkalmaztak független változatban. A 2–3 áttétek száma miatt a műtéti kezelést ellenjavalltnak tekintették (3).

1993-ban azonban Bindal et al. Retrospektív adatokat mutatott be 56 beteg kezelési eredményeinek elemzésével, akikből 2-3 intracranialis gócot eltávolítottak (2 fókusz - 51 esetben 3, 5 esetben). A szerzők megállapították, hogy az összes metasztázis eltávolításával a várható élettartam mediánban 14 hónap volt, részleges reszekcióval pedig csak 6 hónap. (p = 0,003).

A bemutatott eredmények után kérdés merült fel a sugárterápia szerepével kapcsolatban: egyáltalán szükség van-e sugárterápiára egyetlen metasztázis "teljes" reszekciója után, ha a posztoperatív sugárterápia lokális, vagy WBRT formájában kell végezni.

A posztoperatív sugárterápia szerepét egyetlen metasztázisban vizsgáló retrospektív tanulmányok ellentmondásos eredmények miatt nem adtak választ erre a kérdésre. A műtét területén és az agy más részein egyértelműen alacsonyabb volt a visszatérés előfordulása a WBRT használatakor, nem volt konszenzus a túlélés előnyeiről, nagy a valószínűsége az agy késői sugárterhelésének kialakulására, ami csökkenti a betegek életminőségét.

Patchell és munkatársai. közzétette egy randomizált vizsgálat eredményeit, amely felbecsülte a WBRT bevonásának fontosságát. Azokat a betegeket, akiknek általános állapota meghaladja a 70 pontot a Karnofsky skálán, randomizáltuk az egy agy metasztázis teljes eltávolítása után. A hatás fokozása és a lehetséges neurokognitív károsodás csökkentése érdekében klasszikus sugárterápiát alkalmaztak (SOD 50.4 Gy; ROD 1,8 Gy). Az adatok elemzése a relapszusok gyakoriságának (18% vs. 70%) és a neurológiai betegség halálának okainak szignifikáns csökkenését mutatta a műtéti eltávolítás utáni WBRT-ben szenvedő betegekben (14% vs. 44%), összehasonlítva a független változatban végzett műtéttel. A betegek túlélésében vagy funkcionális függetlenségében azonban nem észleltek hasznot. A szerzők a WBRT használatát javasolták a lokális vagy új agyi metasztázisok előfordulásának csökkentésére és az idegrendszeri okok miatti halál valószínűségének csökkentésére..

A WBRT-t általában minden betegnek megadják 2-3 áttét reszekciója után, még akkor is, ha a műtét utáni vizsgálatok (CT és MRI) nem mutatnak betegséget. Az agyi metasztázisok nagy valószínűsége igazolja a WBRT műtét utáni alkalmazását, a sugárzás utáni változások lehetséges kockázata ellenére. Jelenleg a végső döntést úgy veszik figyelembe, hogy figyelembe veszik a gócok rezekciójának teljességét, a daganat sugárérzékenységét, az extrakraniális áttétek jelenlétét és a túlélés előrejelzését..

A nagy klinikai anyagok értékelése kimutatta, hogy az agyi metasztázisban szenvedő betegek kb. 50% -a hal meg neurológiai okok miatt (4). Javasolták, hogy ha nagyobb dózisokat adnak áttétekhez, akkor a túlélés javulhat. A dózisnövelés stratégiáit gyorsított hiperfrakciós sugárterápián, brachiterapián, frakcionált sztereotaxikus sugársebészettel és egydózisú sztereotaxikus radiosurgery (SRS) alkalmazásával tesztelték. Az elmúlt évtizedben az SRS-t leginkább akkor használták, amikor a teljes adagot a daganatba juttatták egy szekcióban, a minimális adaggal a normál agyszövetben..

Az SRS radiosurgery sok kicsi, jól kollimizált sugárzó sugárnyalábot használ lineáris gyorsító vagy gamma kés segítségével, hogy elpusztítsa az intrakraniális léziókat. 40 nem véletlenszerű vizsgálat elemzése, beleértve 2 697 beteget és 3922 áttétes léziót, az SRS-szel az átlagos közvetlen hatás aránya 81% volt..

Az SRS számos országában az intrakraniális áttétek kezelésére irányuló aktív bevezetés kétségeket vetett fel a WBRT alkalmazhatóságának lehetősége miatt több áttétes betegnél..

Jelenleg számos randomizált vizsgálat előzetes eredményei vannak folyamatban vagy már közzétettek a WBRT radiológiai sebészettel kombinált szerepének részletesebb és egyértelműbb értékelésére vonatkozóan. Aoyama et al. (5) Japánban 1–4 áttétet mutató betegek részvételével, ≥ 70 állapotú Karnofsky skálán, ≤3 cm MRI metasztázisú betegek részvételével, akik radiológiai sebészetben részesültek WBRT-vel vagy anélkül. Összehasonlítást végeztünk csoportokban, a metasztázisok számától függően (1 versus 2-4), az elsődleges daganat típusától (tüdő versus egyéb daganatok), az extrakraniális betegség állapotától függően (igen - nem). A WBRT-t 10 Gy frakcióval végeztük el a 30 Gy-séma szerint, az SRS-dózisokat a WBRT + SRS-csoport metasztázisának szélén 30–40% -kal csökkentettük. A túlélést kezdetben vizsgálták, másodlagosan - a szisztémás funkciók megőrzését (KRS ≥ 70%), a neurológiai állapot megőrzését (RTOG, ≤2 stádium), új intrakraniális metasztázisoktól mentes időt, késői káros következményeket, a halál okait Patchell által meghatározva, a helyi ellenőrzés gyakoriságát a környéken vereség.

A vizsgálatban 160 beteg vett részt, 132 értékelést végeztek, a medián nyomon követés 7 (1-46) hónap volt. Az áttétek átlagos mérete 1,42 ± 0,79 és 1,53 ± 0,78 cm volt, a marginális dózisok 21,9 ± 2,6 Gy és 16,5 ± 3,53 Gy (p 3 cm, az összes többi ≤ 3 cm-nek kellett lennie. Az agytörzsben nem volt metasztázis, leptomeningeális betegség és a látóidegtől vagy a chiasmtól számított 10 mm-es távolságon belül is. Nem volt korábbi resekció vagy sugárterápia, több máj metasztázis, élettartamuk 3 hónap volt, minden betegnél megfelelő hematopoiesis és általános állapot volt az ECOG 0-2 szerint.

≤2 cm átmérőjű fókuszokra 24 Gy adagot, 2-3 cm - 18 Gy fókuszokra és nagyobb átmérőjű (3-4 cm) fókuszokra 15 Gy adagot használtunk..

Sugárzási hatékonyság: teljes regresszió - 3 (10%), stabilizáció - 10 (32%), progresszió - 14 (42%), nem értékelt - 4 (14%). Toxicitás: 1–2. Fokozatú citopénia - 23 eset, 3–1. Fokozat; fáradtság - 3, halláskárosodás - 2, látáskárosodás - 2, rohamok - 1. A központi idegrendszeri rendellenességeket 7 esetben észleltek: szédülés (1), ataxia (1), neuropathia (1), beszédkárosodás (2), fejfájás (1). Az SRS utáni visszaesések 3 és 6 hónap után 25,8% és 48,3% voltak. megfigyelések. A helyi ismétlődés az SRS besugárzás területén 19,3% és 32,2% volt 3 és 6 hónapig. nyomon követés A várható életkor mediánja 8,2 hónap volt (95% CI 7,4–12,2), a medián nyomon követés pedig 32,7 hónap.

A következtetés 4 pontból állt:

  • az elsődleges SRS magas intracranialis visszatérés előfordulásával jár;
  • a visszatérés aránya hasonló a műtéti eltávolítás után;
  • a WBRT elhagyásának szándékosnak kell lennie;
  • javasolt kutatási szakasz WBRT + SRS.

A túlélés a legfontosabb tényező, amely meghatározza az agyi áttétek kezelésének taktikáját. A kezeletlen betegek medián túlélési ideje körülbelül 1 hónap, kortikoszteroid adagolás mellett 2 hónap, a teljes agyi besugárzás (WBRT) után 4-6 hónap, és 8-9 hónap, ha műtét vagy radiosebészet alkalmazható, bár az utóbbi mutatókat a betegek szigorúbb kiválasztása miatt túlbecsülhetjük (4).

Az 1980-as évektől kezdve, új diagnosztikai módszerek (CT, MRI) bevezetésével a fő hangsúly az intracerebrális áttétek diagnosztizálásának módszereinek javításában, a prognosztikai csoportok meghatározásában és a prognózison alapuló kezelési módszerek fejlesztésében volt. Az 1176 beteg prognosztikai tényezőinek tanulmányozása alapján az RTOG kutatói a rekurzív parciális elemzésnek (RPA) nevezett statisztikai módszer alkalmazásával három alcsoportot (osztályt) azonosítottak. A rekurzív I. osztályba 65 évesnél fiatalabb betegek tartoztak, akiknek általános Karnofsky-pontja ≥ 70% volt, gyógyult vagy kontrollált primer daganat, és nem voltak extrakraniális metasztázisok. Ez a csoport az agyi metasztázisban szenvedő betegek kevesebb mint 20% -át tette ki. A III. Osztályba a teljes koponya sugárterápiája előtt agyi áttétekben szenvedő betegek 90% -a általános állapotban volt a Karnofsky skála szerint, kognitív károsodásuk volt, amely nagyban függ a daganat mennyiségétől, de nem a metasztázisok számától, és ennek a funkciónak a kiindulási szintje szignifikánsan prediktív volt. a túlélés jele, a szokásos előrejelzési mutatók mellett.

A WBRT utáni késő agyi változások különös jelentőséggel bírnak, mivel a demencia lehetőségét magukban foglalják. Fontos szempont, hogy a demenciát - a WBRT utáni első évben 11% -kal - csak nagy napi frakcióval (> 3 Gy) kezelt betegekben fedezték fel. Ugyanakkor erős eset áll fenn, hogy a durva frakcióval történő kezelés lehetővé teszi a gyorsabb reakciót javult neurológiai tünetekkel és a fenntartó gyógyszeres kezelés idejének csökkentésével. Ezenkívül a rossz prognózissal rendelkező betegek alacsony túlélési aránya van, és nincs idejük olyan súlyos szövődmény kialakulására, mint a demencia. Néhány betegnél azonban a túlélési arány növekszik, és jó prognózissal a betegek túlélhetnek késői károsodásokig, ezért meg kell vizsgálni a késői neurotoxicitást meghatározó tényezőket..

2. táblázat.
Sugárzási szövődmények a koponya besugárzása után.

FázisJelekA megjelenés idejeLehetséges okKezelés
ÉlesFáradtság, fejfájás, hányinger, alopecia, fejbőr eritéma, a helyi neurológiai hiány súlyosbodásaA sugárterápia első 2 heteÖdémakortikoszteroidok
Korai késleltetésFáradtság, álmosság, fejfájás → kognitív diszfunkció → késleltetett információfeldolgozás → csökkent figyelem, → tanulási nehézség; memóriakárosodás → végrehajtó rendellenesség → csökkent mozgékonyság1-6 hónap sugárterápia utánDemyelinisatioKortikoszteroidok, esetleg spontán javulás
Késői jogsértésekDemencia, személyiségváltozások, leukoencephalopathia, rohamok, megnövekedett koponya nyomás, ataxia, dizartria, inkontinencia, optikai neuropathia, indukált daganatok6 hónaptól kezdve a sugárterápia után akár több évigAngiopathia, demielinizáció, nekrózisKortikoszteroidok, antikoagulánsok, vit. E

Összegzésképpen meg kell jegyezni, hogy a klinikai probléma megoldásának a prognosztikai indikátorok értékelésén kell alapulnia. Ez lehetővé teszi a betegek megosztását kedvező, közép- és kedvezőtlen kategóriákba, és felajánlja a kezelési módszereket (rezekció, sugárzás, radiológiai sebészet, kemoterápia), amelyeket egy adott intézményben fejlesztettek ki és a betegek számára elérhetők..

A sztereotaktikus sugársebészet alkalmazásában nagy tapasztalattal rendelkező országokban a módszer helyét a metasztázisok kezelésében nem határozták meg teljesen: a radiokirurgiát a WBRT-vel kombinálva kell alkalmazni a visszaesések és új metasztázisok megelőzésére, vagy a WBRT utáni relapszus során, vagy egyedül kell használni, a WBRT fenntartását fenntartva a kiterjedt agyi visszaesések kezelésére.... Oroszországban a gammakés kezelésével kapcsolatos tapasztalatok csak egyre növekszenek; még nem végeztek vizsgálatokat a radiológiai sebészet ésszerű kombinációjáról a különféle kezelési módszerekkel. Ebben a tekintetben az agy általános besugárzását szinte minden betegnél elvégzik (a műtét után, függetlenül), és ha erre utal, az egyedi fókuszok helyi besugárzását lineáris gyorsítókkal egészítik ki. A további kutatásoknak szükségszerűen tartalmazniuk kell a teljes agyi besugárzásra adott válaszok értékelését a kognitív funkciók vizsgálatával, különféle primer daganatokkal rendelkező betegek megkérdezésével, akiknek esélyük van több mint három hónapig élni.

1. Az agyi áttétek értékelése és kezelése. / Mehta M., Tremont-Lukats I. W. Az ASCO 38. éves ülésének oktatási előadása, 2002. május 18–21., Orlando, FL, USA - 2002. - P.375-82.

2. Agyi áttétek kezelése. / Patchell R.A. Az ASCO 38. éves ülésének oktatási előadása 2002. május 18–21., Orlando, FL, USA - 2002. - 383–91..

3. Agyi áttétek kezelése: a műtét szerepe / Lang F.F., Wildrick D.M., Sawaya R. - Cancer Control. - 1998, március - Vol. 5. - Nem 2. - P.124-9.

4. Egy vagy több agyi áttétek fókuszkezelése teljes agyi sugárterápia nélkül. / Kleinberg L. R, az ASCO 42. éves ülésének oktatási előadása, 2006 - 93-9.

5. A JROSG99-1 multi-intézményesített randomizált vizsgálat időközi jelentése, összehasonlítva önmagában a radiológiai sebészetet a radiológiai sebészet és teljes agy besugárzása 1-4 agyi áttétekhez. / Aoyama H, Shirato H, Nakagawa K, et al. J Clin Oncol., 2004-22 (Suppl; abstr. 1506) 14s.

6. Radiosurgery II. Fázisú vizsgálat újonnan diagnosztizált agyi metasztázisokkal vesesejtes karcinómából, melanómából és szarkómából. / Manon R, O'Neill A, Knisely J, et al. Egy keleti kooperatív onkológiai csoport tanulmánya (E 6397). J Clin Oncol, 2005. -23. - 8870-8876.

7. Klinikai gyakorlati útmutató az agyi metasztázisok optimális sugárterápiás kezeléséről / Tsao M.N., Lloyd N.S., Wong R.K.S. és a rákkezelés támogató gondozási irányelveinek csoportja, az Ontario bizonyítékokon alapuló gondozási programja. - BMC rák. - 2005. - Vol. 5 - P.34.

8. Neurokognitív következmények a teljes agy sugárterápiájában agyi metasztázisú betegekben. / Jeffrey S. Az ASCO 42. éves találkozójának oktatási előadása, 2006 - P.100-4.

Copyright © Orosz Klinikai Onkológiai Társaság (RUSSCO)
Az anyagok teljes vagy részleges felhasználása csak a portál adminisztráció engedélyével lehetséges.