Legfontosabb
Megelőzés

Kezelések nem Hodgkin limfómájához és vigyázás

Számos megbízható kezelési módszer létezik a nem-Hodgkin limfóma kezelésére, de ne lepje meg, ha onkológusa azt tanácsolja, hogy tegyen még inkább az intenzív kezelésre. Az orvostudományban ezt a megközelítést gyakran "figyelmes várakozásnak" hívják. És néha ez a legjobb módszer a betegség leküzdésére.

A non-Hodgkin limfóma korai stádiumban veszélyes??

Orvosa javasolhatja, hogy csak várjon és figyeljen a tünetekre. Ez nem azt jelenti, hogy megtagadják a kezelést. Átadja a szükséges tesztek sorozatát, és valószínűleg kórházba kerül a diagnózis időtartama alatt. A korai stádiumban nem non-Hodgkin limfómák esetén nehéz lehet meghatározni a betegség típusát és megtalálni a megfelelő eljárást. A követési szakaszban megvitatja, melyik kezelés a legjobb..

Az ilyen típusú rák jól reagál a kemoterápiára, a sugárterápiára és az immunterápiára, mind a diagnózis után, mind egy idő után. És a legtöbb beteg ugyanolyan hosszú ideig (és talán még hosszabb ideig is) él, mert sikerül pontosabb anamnézist kapni és jobb kezelési stratégiát kidolgozni..

Ennek során valószínűleg nem kell foglalkoznia a kezelés mellékhatásaival, például hajhullással, émelygéssel, egyidejű fertőzésekkel..

Mindaddig, amíg rendszeresen ellátogat orvosához, és folyamatosan tájékoztatja őt a változásokról, addig nem léphetnek fel további kockázati tényezők.

Ki tanácsolható "vigyázó várakozásra"?

Az onkológus javasolja a betegség monitorozását, ha "lassú" állapotban van, vagyis ha a tünetek nem súlyosbodnak, de nem is javulnak. Ehhez alaposan meg kell tanulmányoznia az összes tesztet, el kell készíteni az érintett nyirokszövet biopsziáját és ellenőriznie kell a rákos sejtek viselkedését..

Például egy nem-Hodgkin-limfóma egyik típusát, az úgynevezett follikuláris limfómát, gyakran javasolják, hogy az aktív kezelés megkezdése előtt figyeljen rá..

Ugyanez a megközelítés vonatkozik más fajtákra:

    A marginális zóna limfóma;

Lymphoplasmacytic limfóma (Waldenstrom makroglobulinemia néven is ismert);

Krónikus limfocitikus leukémia (CLL) vagy kis limfocitikus limfóma (MLL).

A kezelést megelőzően először meg kell figyelni a nyirok-túlnyomó Hodgkin limfómát. Ez azonban egy meglehetősen ritka betegség, ezt a diagnózist az összes Hodgkin-limfómában szenvedő betegnek csak 5% -a végzi..

Nem-Hodgkin limfóma: kezelés előtt

Az aktív kezelés hiánya nem jelenti az orvos látogatásának megtagadását. 3–6 havonta meg kell mutatnia magát az onkológusnak, és részletesen el kell mondania neki a jólétét. Először is figyeljen a fáradtság érzésére (milyen gyakran fordul elő, milyen okokból, mennyi ideig tart fenn stb.).

Minden egyes látogatás során a nyirokcsomók biopsziáját kell elvégezni a tumor növekedésének szabályozására.

Az orvos különféle típusú vérvizsgálatokat és szűrővizsgálatokat is rendelhet: számítógépes tomográfia, MRI vagy pozitron emissziós tomográfia (PET)..

Ezenkívül csontvelő-biopsziára lehet szükség a limfóma későbbi szakaszaiban..

Mindezen eljárásoknak meg kell erősíteniük, hogy a rák nem érinti a létfontosságú szerveket (tüdő, szív, vese) és továbbra is lokalizálódik a nyirokcsomókban.

Az ilyen látogatások hosszabb ideig is tarthatnak, mint az eredeti vizsgálat során. Egészségügyi szolgáltatójának meg kell győződnie arról, hogy az állapot nem romlik, és minden ellenőrzés alatt áll.

Nem-Hodgkin limfóma diagnosztizálása. Mit kell tenni várakozás közben??

Az étkezések között gondosan ellenőrizze egészségét. Hívja azonnal onkológusát, ha:

étvágya elveszett és nem tud enni;

gyorsan lefogy, de a szokásos módon eszik;

korábban jobban elfárad, és hosszú ideig nem tudja visszanyerni erőt;

időnként erős lázat érez, sokat izzadjon;

viszketést érez a test különböző részein;

megfigyelheti a már kissé duzzadt nyirokcsomók elterjedését.

Ezen tünetek némelyike ​​más betegségeket, például fertőzéseket is okozhat. Az onkológus azt tanácsolhatja, hogy kövesse őket néhány napig, hogy megnézzék, nem tűnnek-e el. Ha nem-Hodgkin limfóma provokálja, egyébként is lesz ideje felkészülni a kezelésre..

A betegség megfigyelésének idejét jól kell tölteni. Először is, felül kell vizsgálnia az étrendet, és ha szükséges, le kell fogynia, másodszor, teljesen le kell adnia az alkoholt és a dohányzást, harmadszor pedig el kell kezdenie rendszeresen edzni és erősíteni az immunitást.

Fontos, hogy a test minden tápanyagot és nyomelemet megfelelő mennyiségben kapjon. Ezért adjon fel alkalmi harapnivalókat és gyorsételeket, váltson zöldségekre és gyümölcsökre, fehérjetartalmú ételekre, és szükség esetén vegyen be vitaminokat.

Fontos megérteni, hogy a nem Hodgkin limfóma diagnosztizálása nem mondat. Próbáljon normális életet élni, folytassa a mindennapi tevékenységeit és a munkáját, ne lógjon betegség miatt. A megfelelő gondolkodásmódban maradás elengedhetetlen a rák elleni küzdelemhez. Ezért keressen támogatást szeretteitől, keressen támogató csoportokat az interneten vagy az egészségügyi központján keresztül, keressen tapasztalatokat és tanácsokat az emberektől, akik már képesek voltak leküzdeni a rákot..

Hodgkin limfóma: mi és hogyan kell kezelni

Mi a Hodgkin limfóma??

Mikrogyógyszer Hodgkin limfómájában

Hodgkin limfóma (HL) a nyirokszövet rosszindulatú betegsége. A HH-t "serdülőkori betegségnek" nevezik, mivel ezek többségét 15-30 év közötti fiatalok teszik ki, sokkal ritkábban 55-60 éves korukban diagnosztizálják őket. A férfiakban a HL gyakoribb, mint a nőkben. Az újonnan diagnosztizált betegek gyakorisága körülbelül 2,1 - 2,8: 100 000 népesség évente.

A tumor beindulása B-limfocitákból következik be az antitestek sejttermelés egyik szakaszában. A csontvelőben kialakult limfocita a nyirokcsomóba költözik, ahol tovább érési szakaszokon megy keresztül, és az antitestek szintéziséhez a gének speciális kombinációit is kiválasztja. Ebben a folyamatban mind az új antitestekkel rendelkező limfociták, mind a „rossz” limfociták képződnek, amelyek nem voltak képesek optimálisan új ellenanyag létrehozására. Ezt a természetes folyamatot az apoptózis mechanizmusa szabályozza, vagyis a rossz génkombinációval rendelkező sejtek meghalnak. De a HL esetében ez nem történik meg, a sejt véletlenszerűen szaporodni kezd, daganatot képezve..

A HL-ben lévő tumornak jellegzetes vonása van, nevezetesen a Berezovsky-Reed-Sternberg (BRSH) óriás sejtjeinek jelenléte. Ezeknek a sejteknek a származását a tudósok nem tudták világszerte évtizedek óta meghatározni, csak a 20. század végén vált tudomássá, hogy a rendellenes sejtek a B-sejtvonal alacsony-specifikus limfocitáiban, ritkábban a T-sejtekké alakulnak át..

A betegség kialakulásának okai

Az Epstein-Barr vírusnak egyértelmű kapcsolat van a betegséggel

Más okoknak nincs egyértelmű kapcsolatuk a HL-vel, de befolyásolhatják a betegség kialakulását. Ide tartoznak a HIV, a súlyos immunhiány egyéb állapotai, ideértve az immunszuppresszánsok szedésének következményeit. Bizonyos adatok szerint a HL-s beteg közeli hozzátartozói vannak veszélyben..

A lymphogranulomatosis osztályozása formák és szakaszok szerint

A szövettani tünetek meghatározzák a limfóma alakját

Korábban a HL-t Hodgkin-kórnak vagy lymphogranulomatosisnak nevezték. Ezeket a neveket még mindig alkalmazzák a gyakorlatban, de a nemzetközi szabvány szerint a betegséget HL jelöléssel látják el, és az alábbiak szerint osztályozzák:

Szövettani jelek szerint:

  • Lymphohistiocytic forma (az összes HL eset 15% -a). A biopsziás minta főleg érett limfocitákat tartalmaz, míg az RBS sejtek kis számban vannak jelen. Általában a fejlődés kezdeti szakaszában diagnosztizálják, a 30 év alatti férfiak fogékonyak.
  • Noduláris (nodularis) szklerózis (45%). A biopsziás minta BRS sejteket és lacunáris sejteket tár fel, amelyek nagyszámú magot vagy egy többrétegű magot tartalmaznak. Jellemző a nyirokszövetből képződött csomók jelenléte. A betegséget gyakrabban határozzák meg a 30 év alatti nőkben.
  • Vegyes sejtforma (30%). Különböző méretű és típusú sejtek állnak rendelkezésre: fibroblasztok, plazma, eozinofilek, limfociták, BRS sejtek. Kitéve fiatal férfiak, idős emberek, gyermekek, HIV-betegek számára.
  • Nyirokhiány (5%). A biopsziás mintában nincsenek limfociták, nagyszámú RBS-sejt. A betegség elsősorban az időseket érinti.

Az érintett nyirokcsomók csoportjainak száma határozza meg a stádiumot

  • I - 1 nyirokcsomócsoport vagy 1 szerv / szövet károsodása.
  • II - ≥ 2 csoport nyirokcsomók, szerv / szövet és nyirokcsomók károsodása a membrán egyik oldalán.
  • III - nyirokcsomók vagy szervek / szövetek és nyirokcsomók vannak a membrán mindkét oldalán.
  • IV - egy vagy több szerv / szövetek és nyirokcsomók vegyes, többszörös elváltozása.

A szakaszokat betűjelölések kísérik:

  • a - nincs tünet;
  • b - tünetek vannak: láz, fogyás, éjszakai izzadás;
  • f - érintettek az érintett nyirokcsomók közelében lokalizált szervek / szövetek;
  • s - a lép részt vesz a tumor folyamatában;
  • x - nagy vereség.

Hodgkin limfóma tünetei

A légszomj a betegség nem specifikus jele.

A betegséget a kezdeti szakaszban enyhe tünetek jellemzik. A jelek fokozatosan jelennek meg:

  • a nyirokcsomók méretének növekedése;
  • krónikus fáradtság, gyengeség;
  • légszomj, mellkasi fájdalom;
  • szédülés, hányinger;
  • a lép méretének növekedése;
  • láz;
  • fokozott verejtékezés éjszaka;
  • fogyás.

Diagnostics

A limfóma egyértelmű jele a duzzadt nyirokcsomók

A diagnózis azzal kezdődik, hogy a beteget megkérdezik a betegség jeleire, majd megvizsgálják a nyirokcsomókat. A duzzadt nyirokcsomók hosszú ideje a HL legjellemzőbb tünete. Leggyakrabban a nyirokcsomó fájdalommentes és rendellenesen nagy méretű lehet. Klinikai és biokémiai analízist, a belső szervek ultrahang vizsgálatát végzik.

A HL diagnosztizálásához a biopszia kötelező elem - a nyirokcsomó szövetmintájának elemzése. Ennek érdekében a nyirokcsomót általában eltávolítják szövettani vizsgálat elvégzése céljából, amelynek alapján a betegség formáját felfedik..

A pozitron emissziós tomográfia (PET) egy új módszer az LH meghatározására, amely lehetővé teszi a daganat azonosítását részletes 3D képek segítségével.

A mellkas és a has számítógépes tomográfiáját, valamint csontvelő biopsziát végeznek a HL stádiumának azonosítása céljából.

Hodgkin limfóma kezelése

A kezelés alapja a kemoterápia

Az LH azon kevés onkológiai patológia egyike, amely megmutatta a betegek túlnyomó többségének gyógyulásának lehetőségét, még előrehaladott stádiumban is. A sugárterápia és a kemoterápia korábban jó eredményeket mutattak, és a korai diagnosztikai módszerek megjelenésével a HL terápiában egy új megközelítés alakult ki, amely lehetővé tette a mutatók javítását. Már a betegség azonosításának szakaszában meghatározzák annak stádiumát és a beteg kockázati csoportját, a kapott adatok alapján a kezelést felírják. Minden szakaszban optimális terápiás intézkedéseket dolgoztak ki a legkevesebb mellékhatással.

A kezelés a kemoterápiás ciklusokkal kezdődik, és stratégiát dolgoztak ki minden szakaszra és kockázati csoportra. Ezután szükség esetén sugárterápiát írnak elő, amelynek elve az elmúlt évtizedekben is megváltozott. A modern felszerelésnek köszönhetően a besugárzást pontosan a célponton hajthatják végre, anélkül, hogy más szöveteket befolyásolhatott volna. Ugyanakkor a sugárterápiát már nem írják elő minden beteg számára, hanem csak azok számára, akiknél a kemoterápiát követően a tumor gócok PET-sel vannak meghatározva..

Ha a részleges remissziót nem sikerül elérni, vagy az első korai relapszus bekövetkezik, az őssejt-átültetés ajánlott. Általában autológ transzplantációt alkalmaznak, amelyben a beteg megkapja a saját őssejtjeit.

Következmények és komplikációk

A kemoterápia negatív hatással van a szívre

A HL kezelhető, de számos szövődményt provokál, amelyek a legtöbb esetben nem magának a betegségnek, hanem a kemoterápia és a sugárzás következményeivel járnak, mivel ezeknek a módszereknek fokozott onkogén képessége van. Minél több terápiás kurzust végeztek, annál nagyobb a súlyos szövődmények kockázata. Az emlő-, gyomor-, hólyag-, belek, méh és más szervek rákai a HL-kezelés után a halálesetek 13-15% -át okozzák.

A férfi meddőség a terápia gyakori következménye; a HL kezelés előtt a férfiaknak spermamegőrzési eljárást kínálnak. Szív- és érrendszeri betegség a HL kezelés kardiális toxicitása miatt fordul elő. A terápiás szövődmények közé tartoznak az endokrin rendszer betegségei, pulmonalis patológiák, súlyos fertőző betegségek.

Előrejelzés

A betegség előrejelzését laboratóriumi mutatók határozzák meg

  • Leukocitózis ≥ 15 000 / μL;
  • A lymphopenia megelőzése

A rendszeres szakember-ellenőrzés jó megelőzés

Nincsenek általánosan elfogadott intézkedések a HL hatékony megelőzésére. Ajánlott a beteg közeli hozzátartozóinak, különösen az ikreknek a vizsgálata. Emellett nagy a HL kialakulásának valószínűsége az Epstein-Barr vírus által okozott betegségben szenvedő betegek esetében. A vírus nemcsak a HL, hanem más típusú limfómák és különféle súlyos patológiák kialakulásához is hozzájárul.

Hodgkin-limfóma kezelése: A kezelés második vonala. A klasszikus Hodgkin limfóma relapszusai és rezisztens formáinak kezelése

Információ csak az orvostudomány, a gyógyszertár és az egészségügy területén működő szakemberek számára!

Hodgkin limfóma kezelési útmutatója

Demina E.A. - Orvostudományi doktor, professzor, a Szövetségi Állami Költségvetési Intézet Orvosok Fejlett Képzésével Foglalkozó Intézet Hematológiai és Sejtterápiás Tanszékének professzora "Országos Orvosi és Sebészeti Központ N.I. Pirogov ", az oroszországi Egészségügyi Minisztérium (az osztály vezetője, MD, professzor V.Ya. Melnichenko)

A CFH korszerű kezelési programjainak alkalmazása esetén a betegek 10–30% -ánál fordul elő relapszus, a betegség kezdeti stádiumától, prognosztikai jeleitől és az első vonalbeli kezelés jellegétől függően. A visszaesések számának nagy része a kezelés befejezését követő 1. évben fordul elő (korai visszaesések), további 20-25% - a 2. éven belül, a többi visszaesés később, rendellenesség nélkül fordul elő..

A HL visszaesései, amelyek sok éves remisszió után merültek fel, könnyebben kezelhetők. A késői relapszusos betegek körében a visszatérő PR gyakorisága eléri a 75% -ot, és a 10 éves visszaesésmentes kúra az ismételt PR-csoportban 45%, azonban a hosszú távú OS csaknem felére alacsonyabb a másodlagos mieloid leukémia, más daganatok és az ismételt ismételt betegségek miatt kezelés.

A polyCT vagy a kombinált kezelés utáni relapszusos HL-ben szenvedő betegeket 3 csoportra osztjuk a megismétlődés időzítése, a folyamat jellege és az ismételt kezelésre adott válasz alapján:

  1. Olyan betegségben szenvedő betegek, akiknél az első kezelési program után nem sikerült elérni a PR-et, vagy 3 hónapnál rövidebb betegek esetén. a kezelés befejezése után.
  2. A PR-ben szenvedő betegek több mint 3 hónapig fennálltak, de kevesebb mint egy évig - korai visszaesések.
  3. A PR-ben szenvedő betegek több mint egy évig fennmaradtak - késői visszaesések.

A visszaesés utáni medián túlélés ezekben a csoportokban 1,3, 2,6 és 4,3 év volt. Első vonalbeli kemoterápia alkalmazásakor, beleértve a BEACOPP programot az ABVD program után, az ismételt PR-k csak az első két csoportban a betegek 10–15% -ánál érhetők el. A szokásos második vonalbeli programok (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM stb.) Alapján végzett kezelés során a betegeknek csak 11% -a és 1 évnél rövidebb remisszióban szenvedő betegek 24% -a képes túlélni a 20 éves jelet. több mint 1 év.

Az intenzív első vonalbeli kezelések alkalmazása a cLH visszaesésében ugyanolyan hatástalan, mint a második vonalbeli rendszerek. Ez alól kivételt képez az alacsony kockázatú csoportba tartozó betegek kis száma (korai stádiumban, negatív prognosztikai jelek nélkül), akik csak 2 ciklus polyCT-t kaptak az ABVD séma szerint, majd a kezdeti sérülési zónák besugárzását követik, akiknél a BEASOPP séma szerint 6 ciklust olyan hatékonyan eskalálják, mint a VDHT. A betegek vizsgálatát a második terápia megkezdése előtt ugyanazon séma szerint végezzük, mint a kezdeti kezelésnél. Az immunkémoterápia korszakában a visszaesés immunomorfológiai ellenőrzése kötelezővé válik - csak a betegség immunfenotípusos tulajdonságai teszik lehetővé a célzott terápia és az immunterápia kiválasztását mindegyik esetben.

A relapszusok kezelésében haladás történt az autoTSCC-vel a VDHT széles körben elterjedt klinikai gyakorlatába való bevezetése után, amely megduplázta mind a PFS-t, mind az OS-t (1. ábra). A választott módszer 50 évnél fiatalabb, jó általános állapotú és refrakter HL-kóros betegek esetén (a kemoterápiás szakasz befejezése után részleges remissziót nem sikerült elérni, progressziót állapítottak meg), valamint az első korai relapszusban szenvedő betegek esetében, az autoTSCC-vel rendelkező HDCT-vel. Ez a kezelési módszer alkalmazható az első késői relapszusban, nagy daganatos tömegű vagy második késői relapszusban szenvedő betegek esetében is, ha a kezelés előző szakaszaiban nem végeztek nagy mennyiségű RT-t (az ágyéki gerinc és a medencecsontok nem voltak besugárzva) és / vagy CT, amely megakadályozza hematopoietikus őssejtek gyűjteménye.

1. ábra. Progressziómentes túlélés és általános túlélés HDCT utáni relapszusban és refrakteris HL-ben szenvedő betegekben (adaptálva: [36])

Az autoTSKK-val ellátott VDHT három szakaszból áll (2. ábra). Az első szakaszban a tumorsejtek kemoszenzitivitásának meghatározása, a daganatos tömeg csökkentése és az őssejtek mozgósítása érdekében a VDHT stádium előtt cytoreductive (indukciós) terápiára van szükség a második sorrend szerint (mentőterápia), amely nem foglalja magában az alkilezőszereket, amelyek aktívan elnyomják a hematopoiesist (alkeran)., prokarbazin, nitrozo-tartalmú gyógyszerek).

2. ábra: Az autológ vér őssejt-átültetéses nagy dózisú kemoterápia vázlata

Leginkább ezek a DHAP, IGEV, ICE sémák, más alternatív sémák is használhatók. Ha az indukciós terápia eredményeként PR vagy PR érhető el (legalább 4 hétig), akkor aferezist végeznek - a vér őssejtek stimulálása és gyűjtése. A negatív PET-eredmények a nagy dózisú szakasz előtt fontos prognosztikai értéket jelentenek a VDCT autoTSCC hatására. Mind a PFS, mind az OS szignifikánsan jobb azokban a betegekben, akiknél a metabolikus válasz a cytoreduktív stádium után teljes (3. ábra).

3. ábra: A PET prediktív értéke a nagy dózisú szakasz előtt (adaptálva a [87] -től)

A cytoreduction (PR vagy PR) elérése után a harmadik, valójában nagy dózisú VDCT fázist hajtják végre, leggyakrabban a BEAM séma szerint, amelynek célja a cytoreductive szakaszban elért hatás megszilárdítása. 24–48 óra elteltével az aferézis stádiumban összegyűjtött őssejteket visszajuttatják a beteghez, amely biztosítja a vérképzés gyors helyreállítását - 10–14 napon belül. Hangsúlyozni kell, hogy a hematopoietikus őssejtek stimulálására és gyűjtésére, valamint a páciensnek történő visszatérítésére irányuló teljes eljárás nem terápiás eljárás, kizárólag a vérképzés gyors helyreállítására irányul, vagyis kísérő terápiára vonatkozik. Ezért ezt a kezelési módszert pontosabban "autózis vérképző őssejtek védelme alatt alkalmazott nagy dózisú kemoterápiának" kell nevezni..

Ellenjavallatok a nagy dózisú szakaszhoz: tartós (kevesebb mint 4–6 hét) PR vagy PR hiánya, 2. vagy több ECOG státusz, a szívteljesítmény csökkenése - akár 40% -ig vagy annál kevesebb, funkcionális pulmonalis elégtelenség, ellenőrizetlen fertőzés, az őssejtek nem megfelelő gyűjtése, ellenőrizetlen komorbiditás. Számos korábbi terápiás vonal rontja a nagy dózisú szakasz toleranciáját és hatékonyságát, még akkor is, ha PR vagy PR érhető el a cytoreduction szakaszban.

Az indukciós terápiát bármely második vonalbeli kezelésre hagyományos kemoterápiás vagy hematológiai osztályokon végzik, de a nagy dózisú stádiumot csak speciális osztályokban lehet elvégezni, megfelelően képzett orvosi személyzettel és felszereléssel..

Ezek a kezelési programok lehetővé tették a PR-ek számának szinte kétszeresét - akár 60–80% -ig, a 3 éves PFS-t - akár 40–60% -ig, összehasonlítva a betegek csoportjával, akik a kezelést nagy dózisú konszolidáció nélkül folytatták. Ugyanakkor az ötéves operációs különbségek kevésbé szignifikánsak, mivel sok beteg a második vonalbeli programokban a kezelés sikertelensége után VDCT-t kap a második vagy azt követő relapszusokban..

Az ismétlődő visszaesések kezelésében, azok előfordulásának időpontjától és az előző kezeléstől függően, valamint olyan betegek esetében, akiknél a VDHT nem javallt, különböző generációk sémái használhatók, mind az első, mind a második sorban. Minden egyes későbbi relapszus csökkenti a beteg hosszú távú túlélési esélyeit - a cLH negyedik relapszusát szenvedő betegek kevesebb mint 10% -a él túl 10 évet.

Célzott terápia és immunterápia a klasszikus Hodgkin-limfóma relapszusával / refrakteriségével küzdő betegekben nagy dózisú kemoterápia után

Az autoTSCC-vel ellátott VDHT a CFH-ban szenvedő betegek kezelésére választott módszer kemoszenzitív relapszusban vagy a betegség első vonalbeli kemoterápiás-refrakter formáiban. Az autoTSCC-vel végzett HDCT után azonban a kemoterápiás relapszusban szenvedő betegek 40–50% -ánál és ¾ refrakter formában szenvedő betegek 40–50% -ában fordul elő relapszus. Az autoTSCC-vel történő HDCT utáni relapszusos CLC-betegek esetében a prognózis rendkívül kedvezőtlen: az 5 éves OS nem haladja meg a 15% -ot, ha eltérő standard második vonalbeli kemoterápiás kezelést alkalmaznak.

4. ábra. A CF betegek teljes túlélése az allogén transzplantáció után, összehasonlítva a kontrollcsoporttal: allogenikus transzplantációt kapott betegek 5 éves túlélési aránya, 65%, szemben a standard CT-vel rendelkezők 5% -ával (adaptálva [78])

A 80-as évek eleje óta alkalmazott allogén (donor) vérképző őssejt-transzplantáció (alloHSCT) ígéretes módszernek bizonyult a HDCT utáni relapszusok auto-HSCC-vel történő kezelésére. (4. ábra). A módszer egy graft versus limfóma immunológiai reakción alapul, amely párhuzamosan zajlik a graft versus-host reakcióval, és feltételezi, hogy a donor egészséges immunrendszere a beteg daganata ellen hat. A graft versus limfóma reakció daganatellenes hatása csak minimális maradék tumor tömeg mellett valósul meg. Ezért, csakúgy, mint az autoTSCC-vel ellátott VDCT esetében, az allogenikus transzplantáció sikere érdekében cytoreduction szakaszra van szükség, amely feltárja a daganat kemoszenzitivitását, és a cytoreduction szakaszban az optimális eredmény a teljes remisszió elérése..

Az új kondicionáló kezelési módszerek csökkentett dózisú kemoterápiás gyógyszerkészítményekkel (RIC-kezelések) történő alkalmazása az allogén transzplantációkban, valamint az új graft-versus-host profilaxis kezelések jelentősen csökkentették a terápiával járó halálozást és növelték a kezelés biztonságát..

Az Nemzetközi Csontvelő-transzplantációs Csoport (EBMTG), a Nemzetközi Csontvelő-transzplantációs Nyilvántartás (IBMTR) ajánlásaival összhangban, az auto-BMSC-vel rendelkező VDCT utáni kemoszenzitív relapszusú cLH-val rendelkező betegeket az allo-BMSC jelöltjeinek kell tekinteni. E betegekkel meg kell vitatni az ilyen terápia és a donorkeresés lehetőségét..

A daganatok biológiai hatásmechanizmusával járó új gyógyszerek megjelenésével az allogenikus transzplantáció ideje és helye megváltozhat. A VDHT és az allogén transzplantáció sok CFH-ban szenvedő betegnél megoldotta a visszaeséses kezelés problémáját. Ugyanakkor meglehetősen nagy a betegek azon csoportja, akik nem jelöltek ki VDCT-t auto-TCSC vagy allogenikus transzplantációval, és olyan betegek, akiknél a transzplantáció után relapszus történt. A molekuláris biológia fejlődése a cLH patogenezisének megértésében, amely új lehetőségeket tárt fel a relapszusok kezelésére, hozzájárult a HD regeneráció HDCT utáni kezelésének problémájához..

A CD30 monoklonális antitest mono módban történő alkalmazása cLH kezelésében a rituximab (analóg CD20) analógiájával nem volt sikeres. A 2000-es évek elején. Felfedezték egy új, nagyon hatékony rákellenes gyógyszert, a monometil-auristatin E-t (MMAE), ám a rendkívül magas toxicitás akadályt jelentett közvetlen klinikai alkalmazásában. Sikeresnek bizonyult az a gondolat, hogy a CD30 monoklonális antitestet, a B-R-III tumorsejtek specifikus markerét, mint hordozóanyagot alkalmazzák az MMAE közvetlenül a tumorsejtbe juttatásához..

Ennek az ötletnek a megvalósítása eredményeként létrejött egy új, célzott gyógyszer, a brentuximab vedotin, amely bizonyította magas hatékonyságát. A brentuximab vedotin egy konjugátum, amelyben a monometil-auristatin E linkerrel kapcsolódik a CD30 ellenanyaghoz.A brentuximab vedotin hatásmechanizmusa a következő (5. ábra): a konjugátum a citotoxikus MMAE-t juttatja a célsejtekhez, a CD30 ellenanyag kötődik a CD30 receptor sejtfelületéhez -R-SH. A CD30 antitest és a CD30 receptor közötti kölcsönhatás eredményeként a konjugátum belép a sejtbe és mozog a lizoszómákba.

5. ábra: A brentuximab vedotin primer hatásmechanizmusa és közvetített / másodlagos hatásai (adaptálva a [95] -től)

A lizoszómában az MMAE felszabadul a linker elpusztulása miatt. A sejtben az MMAE gátolja a tubulin polimerizációját, ezáltal blokkolja a sejt átmenetet a G2 fázisból a sejtciklus M fázisába. A sejtciklus leállítása ebben a szakaszban a tumorsejt apoptózisát okozza. A vedotin brentuximab által kiváltott, közvetített / másodlagos hatások egész kaszkádja fokozza a tumorellenes hatást.

Az autoTSCC-vel történő HDCT utáni relapszusos betegek csoportjában és a brentuximab-vedotin önmagában történő alkalmazásával rezisztens vagy visszatérő betegségben szenvedő betegek csoportjában az általános választ a betegek 75% -ánál kaptuk meg, a PR gyakorisága elérte a 37% -ot. A medián követés 35,1 hónap. Az 5 éves OS a betegek teljes csoportjában 41% volt, a medián OS 40,5 hónap volt. 15 hónapig a korábbi irodalmi adatok szerint és a PR-mel kezelt csoportban a medián nem volt elérve.

A tanulmány eredményei szerint a brentuximab vedotint regisztrálták az Egyesült Államokban, Európában és Oroszországban az autoTSCC-vel végzett VDHT utáni relapszusos / refrakteriségű cLH-s betegek monoregulciós kezelésekor, vagy 2 vagy több korábbi kezelés után azokban az esetekben, amikor az autoTSCC-vel végzett VDHT nem tekinthető opciónak. terápia. A gyógyszer beadásakor a CD30 antigén expresszióját meg kell határozni a kezdeti diagnózis vagy a relapszus során. A daganat érzékenységének igazolásakor legalább 8, de legfeljebb 16 terápiás ciklust (injekciót) végeznek. A terápia időtartama körülbelül egy év lehet, a kezelést a kezelés során négy ciklusonként kell ellenőrizni. A kezelés befejezése után az ellenőrzést standard módban hajtjuk végre. Ha a klinikai helyzet megváltozik a brentuximab-kezelés során (teljes vagy tartós részleges daganatellenes választ ér el), autológ vagy allogén HSCT-t végezhet.

A kapott eredmények egy teljes tanulmányi sorozatot indítottak a cLH-terápia eredményeinek javításának lehetőségének felkutatására mind a relapszusban, ideértve a VDHT-re való felkészülést autoTSCC-vel és alloTSCC-vel, valamint a terápia első sorában. A kutatás nagy része folyamatban van, csak az előzetes eredményeket tették közzé. Mivel számos tanulmány kimutatta a szignifikánsan magasabb daganatellenes hatékonyságot a szokásos citoreduktív kemoterápiás kombinációkban a brentuximab kombinációval, az NCCN ajánlásai (1.2018) az autoTSCC-vel HDCT-jelölt betegek számára tükrözik annak lehetőségét, hogy a brentuximab vedotint más citosztatikus terápiával kombinálva alkalmazzák, főleg a citosztatikus redukció stádiumában. VDHT autoTSKK - 1 injekcióval, standard adagban az egyes ciklusok 0. napján, a következő sémák szerint:

  • DHAP (dexametazon / ciszplatin / nagy dózisú citarabin);
  • ESHAP (etopozid / metilprednizolon / nagy dózisú citarabin / ciszplatin);
  • ICE (ifosfamid / karboplatin / etopozid);
  • bendamusztin.

Az autoTSCC-vel a VDHT utáni visszaesések problémája továbbra is aktuális. A visszaesési arány korábbi elemzése azt mutatta, hogy a visszaesések 90% -a az első 2 évben fordul elő, a visszaesések 75% -a pedig egy éven belül fordul elő. A cLH folyamata az autoTSCC-vel történő HDCT utáni progresszióban szenvedő betegeknél krónikusvá válik, a betegek ezen kategóriájánál a szokásos kezelési programok nem hatékonyak, és a legtöbb beteg a betegség progressziója miatt hal meg. Ezért a következő lépés a brentuximab alkalmazásának lehetőségeinek tanulmányozása cLH-ban szenvedő betegekben, szokásos monoregulcióban HDTS után autoTSCC-vel annak érdekében, hogy befolyásolja a minimális maradványos betegséget (konszolidációs kezelés). Az erre a célra végzett AETHERA randomizált, vak, placebo-kontrollos vizsgálat igazolta ennek a megközelítésnek a megvalósíthatóságát: a 2 éves PFS a brentuximabbal kezelt betegek csoportjában statisztikailag szignifikánsan magasabb volt, 63% -ot tett ki, szemben a placebót kapó csoport 51% -ával (6. ábra). A brentuximab konszolidációs terápia azonban a legfontosabb azoknál a betegeknél, akiknél a HDCT után nagy a visszatérés kockázata, és fontossága a kockázati tényezők számával növekedett..

6. ábra Progressziómentes túlélés olyan CFH-ben szenvedő betegekben, akiknél nagy a visszaesés kockázata HDCT után, majd autoTSCC után, akik brentuximab vedotint kaptak, összehasonlítva a placebóval, többváltozós elemzés a kockázati tényezőktől függően (idézett [81])

Az AETHERA vizsgálat eredményeinek közzététele után az FDA 2015 augusztusában és 2016 augusztusában Oroszországban regisztrálta a brentuximab vedotint gyógyszerként a HDCT utáni remisszió konszolidálására autoTSCC-vel olyan cLH-s betegekben, akiknél fokozott a relapszus vagy a betegség progressziója az autoTSCC után: ellenállás az első terápiás vonalak, relapszus vagy a limfóma progressziója 12 hónapon belül. az első terápia sorának befejezése után extranodalis léziók jelenléte. A brentuximab vedotin alkalmazását az autoTSCC-ből való gyógyulás után, klinikai megítélés alapján kell megkezdeni. Az ilyen betegeknek brentuximab-vedotinnal történő kezelést mutatnak mono-kezelésben legfeljebb 16 kezelési cikluson keresztül, konszolidációs terápiaként, minden 4 cikluson keresztül (infúzió). A brentuximab-vedotinnal történő ismételt kezelés a gyógyszerrel történő korábbi sikeres kezelés után is nagyon hatékony volt (7. ábra).

7. ábra: Az új gyógyszerek aktivitása a HL relapszusai és tűzálló formáinak kezelésében (adaptálva: [82])

2017 végén bemutatták az ESHELON-1 vizsgálat eredményeit, amelyek statisztikailag szignifikáns előnyt mutattak az A + AVD kezelésben a bleomicin brentuximab vedotinnal történő helyettesítésével szemben a klasszikus "arany standard" - ABVD-vel a cLH előrehaladott stádiumainak kezelésekor: a 2 éves túlélési arány 82% volt. a 77% -kal szemben (8. ábra). Ezt a módszert a HL általános stádiumainak kezelésére csak az FDA regisztrálja, de még nem tartalmazza az ajánlásrendszerek egyikében (NCCN 2018, ESMO, orosz irányelvek)..

8. ábra Progressziómentes túlélés előrehaladott cLH-s betegekben az ESHELON-1 vizsgálatban - a bleomicin helyettesítése brentuximab vedotinnal (az [83] -ból adaptálva)

A BEASOPP-val fokozott kezelés módosítása a bleomicin és vinkristin helyettesítésével brentuximab-vedotinnal a 2. fázisban végzett vizsgálatban azt mutatta, hogy a BEASOPP-eszkalált kezelés hatékonyságához hasonlóan nagy hatékonyságú, de a BEASOPP-változat, a BrECADD-kezelés jelentősen alacsonyabb toxicitása. A brentuximab vedotin új lehetőségeket tárt fel a cLH-relapszusok kezelésében, de nem oldotta meg azoknak a betegeknek a problémáját, akik nem értek el teljes remissziót - a medián PFS még mindig kevesebb, mint egy év. A COL kezelésében alapvetően új megközelítés alapjául a spontán kialakuló daganatsejteknek az immunrendszer ellenőrzéséből való kijátszásának mechanizmusainak tanulmányozása volt. Az anti-PD1 antitestek (nivolumab, pembrolizumab) létrehozása, amelyek gátolják az apoptotikus halál jelét, amelyet a tumorsejt továbbít a T-limfocitákhoz, és a B-R-III sejtekben egyetemes genetikai változások jelenlétét, amelyek a PD-L1 és PD-L2 ligandumok expressziójához vezetnek A B-R-III sejtfelületek a PD-1 molekula számára új lehetőségeket nyitottak meg a cLH kezelésére. A PD-1 (programozott halál) receptor fiziológiai jelentősége a citotoxikus T-limfociták aktivitásának korlátozása annak hiperaktivációjának megakadályozása érdekében, amely autoimmun reakciók kialakulásához vezethet. Ez a mechanizmus ugyanakkor részt vesz a daganat immunkontrollból való menekülés jelenségének kialakulásában. Sok tumorban, beleértve a cLH-t, a PD-1 út aktiválásának elemei úgy találhatók, hogy inaktiválják a tumorspecifikus T-limfocitákat, amelyeket a tumorsejtek használnak az immundetektálás és pusztulás elkerülésére. A PD-L1 és PD-L2 ligandumok a T-sejtek felületén található PD-1 receptorokhoz való kötődéssel blokkolják a T-sejtek felismerési mechanizmusát és aktivitását a daganatokkal szemben. Ennek eredményeként a T-sejtek abbahagyják a tumorsejtek felismerését és elpusztítását (9. ábra).

9. ábra: Az apoptózisra utaló tumorsejt útja T-limfocitában

A PD-1 és a PD-L1 / 2 kölcsönhatásának blokkolására irányuló ötlet alapul szolgált egy új gyógyszercsoport - a PD-1 út blokkolóinak (nivolumab, pembrolizumab) - kifejlesztésének, és széles körben alkalmazták a tumorsejtek immunterápiájában, ideértve a CL-es betegeket is (1. ábra). tíz).

10. ábra: A PD-1 blokád biológiai hatásai. A PD-1 ligandumok kifejezett expressziója Hodgkin és Reed-Sternberg sejteken (HRS) a 9p24.1 lókusz amplifikációjának (a másolat számának növekedése) vagy az EBV fertőzés miatt. A PD-L1 és a PD-L2 az intratumorális T-sejteken expresszálódott PD-1-receptoron keresztül szignál, amely elnyomja a T-sejt funkcióját, eredménytelen tumorellenes immunválaszt eredményezve. A PD-1 szignál blokád anti-PD-1 monoklonális ellenanyaggal, a nivolumab-nal megakadályozza a T-sejtek működésének elnyomását és kimerülését (adaptálva: [84])

Mindkét gyógyszer az IgG4 alosztály monoklonális antitestje. A nivolumab egy teljes humán IgG4 monoklonális antitest, a pembrolizumab egy humanizált IgG4 monoklonális antitest. A pembrolizumab és a nivolumab aminosavszekvenciái több mint 80% -ban azonosak, kivéve a változó fragmenseket, amelyek közvetlenül kötik a receptor epitópokat. Ugyanakkor a két molekula térben eltérően van orientálva, amikor kötődnek a receptorhoz, és a kötési régiók, bár átfedésben vannak, nem esnek egybe teljesen. Az utóbbi években a test immunkontrolljának a szervezet irányításából való kikerülésének ezen mechanizmusának megértése, valamint a PD-1 útvonalat gátló monoklonális antitestek létrehozásának technológiájának kifejlesztése a sokféle daganat esetében a klinikai vizsgálatok számának lavinahoz hasonló növekedéséhez vezetett. Az immunológiai onkológiai gyógyszerek új generációjának jellegzetes vonása, hogy hatásuk nem az immunrendszer aktiválására irányul, hanem a daganat immunrendszeri gátlásának megszüntetésére és a természetes immunválasz helyreállítására. A B-R-III sejtek abban különböznek a többi tumorsejttől, hogy genetikai változások - a 9p24.1 lókusz amplifikációja (a másolatok számának növekedése) - a sejtek abszolút többségében - a betegek 99% -ában fordul elő - ez magyarázza a blokkolók magasabb hatékonyságát, mint más daganatok PD-1 út a CLH kezelésében (11. ábra).

11. ábra: Különböző daganatok válaszideje a nivolumab-kezelésre [85]

A CheckMate 205 (nivolumab) és a KEYNOTE-087 (pembrolizumab) második fázisának két vizsgálata hasonlóan magas hatékonyságot mutatott a PD-1 blokkolókban cLH-s betegekben, akiknél az autoTSCC után VDCT után ismétlődtek, beleértve azokat, akik már a VDKT előtti szakaszban vagy brentuximab vedotint kaptak. a transzplantáció utáni időszakban, valamint olyan betegek esetében, akik nem választhatók ki VDHT-re, és a brentuximab vedotin utáni relapszus esetén. Az általános választ a CheckMate 205 vizsgálatban a betegek 63,7% -ánál, a KEYNOTE-087 vizsgálatánál 69% -ánál, a teljes remissziót pedig 16% -ánál és 22,4% -ánál figyelték meg. Felhívtuk a figyelmet a válasz időtartamára ebben a rendkívül kedvezőtlen betegcsoportban. A CheckMate 205 vizsgálatban, amelynek medián nyomon követése 23 hónap volt. a progressziómentes medián 15 hónap volt. az egész betegcsoportban, és a teljes remisszióban nem sikerült elérni, de még lenyűgözőbb eredményeket mutatott az OS - 12 hónappal. ez 92% volt. A KEYNOTE-087 tanulmányban az operációs rendszer 9 hónapra esett. 97,5% -ot, a GFS pedig 63,4% -ot tett ki. Mindkét gyógyszert az Egyesült Államokban és Európában regisztrálták a CFH kezelésére, Oroszországban pedig 2018. júliusban és augusztusban.

Nivolumab: ismétlődő cLH-ban az autoTSCC-vel végzett VDHT-kezelés és a brentuximab vedotin-terápia után (vagy nem jelenthetik autoTSCC-re jelölt személyeket relapszus után a brentuximab után) vagy 3 vagy több szisztémás terápia után, beleértve az autoTSCC-t, lehetőség van a nivolumab gyógyszer monóban történő alkalmazására. gyógyszer orvosi használatra LP-004026 (2018.07.30.).

Pembrolizumab: refrakter col-es betegségben szenvedő betegek vagy a betegség relapszusát mutató betegek kezelésére három vagy több korábbi terápiás kezelés után a pembrolizumab mono-módban történő használata ajánlott (Útmutatások gyógyászati ​​felhasználásra gyógyszerként LP-003972-010818, 08.01.2018.).

Mind a nivolumab, mind a pembrolizumab kezelést addig folytatják, amíg a betegség progressziója megerősítést nem nyer, vagy a toxikusság elviselhetetlenné nem válik. A gyógyszer abbahagyásának indikációit külön-külön tárgyalják minden klinikai helyzetben, a 6 havonta elvégzett vizsgálat eredményei szerint. A klinikai vizsgálatok részeként tanulmányozzák a PD-1 gátlók különféle kombinációit a szokásos kemoterápiás kezelési módokkal, ideértve a nivolumab és az ABVD-séma kombinációját az első sorban, lenyűgöző hatással - 63 beteg közül a második sorban csak kettőre volt szükség. Jelenleg más új terápiás molekulákat, antitesteket és immunotoxinokat vizsgálnak aktívan a CLH kezelésére..

A leghatékonyabbak azonban a brentuximab és a nivolumab (12. ábra). A két leghatékonyabb immunpreparátum és a különböző hatásmechanizmusok - a brentuximab és a nivolumab - összekapcsolásának kísérlete ígéretesnek bizonyult. Relapszus / rezisztencia esetén ezen kombináció alkalmazása az autoTSCC-vel történő HDCT előtti cytoreduction szakaszában magas hatékonyságot mutatott - az összhatás elérte a 85% -ot, a PR-ek a betegek 64% -ánál, 53% -ánál - PET-negatívak voltak. Az új gyógyszerekkel kezelhető ismétlődő betegségben vagy progresszióban szenvedő betegeknek azonban csak a kutatási programok részeként kell őket kapniuk. Azoknál a betegeknél, akik nem jelöltek ki VDHT-t, valamint palliatív célokra, különféle kezelési módok is alkalmazhatók, ideértve a gemcitabint és CCNU-t tartalmazó bendamustint monorezisztenciában és / vagy helyi RT-t, amely lehetővé teszi egyes betegek számára, hogy megfelelő hosszú távú remisszió, kielégítő életminőség és jó hosszú távú túlélési arány. Az ilyen betegek kezelése mindig egyéni..

12. ábra. Különböző immun gyógyszerek hatékonysága mono-módban a CLH kezelésében (idézett: Batlevi CL és Younes A, Hematology Am Soc Hematol Educational Program, 2013)

A palliatív citopénia betegek esetében különféle metronomikus módok alkalmazhatók az egyidejű terápia hátterében. Ez a megközelítés lehetővé teszi néhány beteg számára, hogy kielégítő életminőséget érjen el remisszió elérése nélkül..

Hodgkin-limfóma relapszusok kezelése lymphoid túlnyomással

A nyirokcsomó biopsziája, ha visszaesést észlelnek, különösen olyan betegek esetén, akiknél a csontvelő és a membrán alatti lymphoid szervek károsodtak, kötelező, mivel ki kell zárni a transzformációt nagy T-sejt / hisztocita-gazdag nagy B-sejt limfómává (THRLBCL)..

A CD20 receptorok intenzív expressziója tumorsejtekkel lehetővé teszi a lokális visszaesések kezelését rituximab monoterápiával NLHLP-es betegekben, a transzformáció jele nélkül.

Terjedt recidívák esetén a mentési terápiát a CLC-ben fellépő recidívák kezelésére hasonló módszerek szerint indítják, a rituximabbal és / vagy az érintett területek besugárzással kombinálva. Egyes esetekben az autoTSCC-vel ellátott VDHT ajánlott, főként ismételt visszaesések esetén. Jelenleg nincs adat annak meghatározására, hogy a terápiás megközelítés milyen előnyökkel jár a visszatérő NLHLP kezelésében. Egyéni kezelés ajánlott.

A kezelés hatékonyságát ki kell értékelni 2, 4 ciklus polyCT után, a kemoterápiás szakasz befejezése után és a teljes kezelési program befejezése után. A kezelési eredményeket a limfómák kezelésére adott szokásos kritériumok alapján kell értékelni. Ha PR-t érnek el, a beteg rendszeres vizsgálatát és kihallgatását, laboratóriumi adatok vizsgálatát, a mellkasi szervek röntgenkontrollját, a hasi üreg ultrahangját és a perifériás nyirokgyűjtőket háromhavonta egy évig, a második évet 6 havonta kell elvégezni, tovább - évente. Azoknál a betegeknél, akiknél a méhnyak-szupraklavikáris nyirokgyűjtők besugárzást kaptak, a pajzsmirigy működésének (a pajzsmirigy-stimuláló hormon szintjének) vizsgálata ajánlott évente 5 éven keresztül, és szükség esetén endokrinológus konzultáció..

A remisszió teljességének megerősítése az első utánkövetési vizsgálat során 3 hónap elteltével. a kezelés befejezése után a diagnózis és a kezelés során a kezdeti lézió összes területének CT-vizsgálatát kontrasztjavítóval és egyéb radiológiai vizsgálatokat kell elvégezni. Ajánlott (de nem kötelező) a remisszió teljességének igazolására PET elvégzése, ha a fennmaradó daganatos tömeg meghaladja a 2,5 cm-t. A jövőben a CT csak akkor javasolt, ha visszaesés gyanúja merül fel, és a PET, mint az első vizsgálat során, csak a diagnózis megerősítése után a sérülés mértékének meghatározása. A PET-képalkotás a nyomon követés során nem javasolt, mivel a PET-visszaesési arány nagyon alacsony, és a téves pozitív arány magas. Minden ellenőrző látogatáskor a betegeket alaposan ki kell kérdezni, hogy azonosítsák a kezelés késői toxicitását jelző tüneteket. Emlékeztetni kell arra, hogy a kardiotoxicitás kialakulásának kockázata továbbra is magas a tíz éven át a mediastinalis területre való feljutás után, amikor a koszorúér patológia gyakran felgyorsult kialakulásával jár. A szokásos szűrés javasolt a második rák kizárására (pl. Mammográfia azoknak a nőknek, akiknél a mediastinum esetében RT-t kaptak 30 éves koruk előtt).

Ha a tumor tömege a kezdeti méret kevesebb mint 75% -ával csökken, a két legnagyobb átmérőjének, a betegség stabilizálódásának vagy progressziójának összegével meghatározva, akkor teljes újraállítást kell elvégezni, és ha kétségek merülnek fel a kezelési hatás súlyosságát illetően, a fennmaradó daganat biopsziáját kell elvégezni. A kezelést a biopsziás anyag újrarendezésének és vizsgálatának eredményeivel összhangban folytatni kell..

A terápia befejezése után elvégzett PET-vizsgálat képes kimutatni a tumorszövet fennmaradását, különösen, ha a PET-et a kezelés megkezdése előtt végezték el. A klinikai vizsgálatokban a polyCT 2-3 ciklusa után végzett PET lehetővé tette a rossz prognózisú betegek egy csoportjának azonosítását. A betegek PET-adatok alapján történő rétegezése azonban csak a klinikai kutatási protokollok keretében alkalmazható, és még nem tekinthető standard megközelítésnek, kivéve az intenzív terápiát azoknál a betegeknél, akik az ABVD-terápiát kezdték, és akiknél a PET-2 pozitív volt..

Második sorrendű gyógyszeres kezelések (VDHT jelöltek autoTSCC-vel)

  • 40 mg dexametazon IV, 1-5. Nap
  • Ifosfamid 2000 mg / m2 IV kapszula, 1-4
  • Fenn kell tartani egy lúgos vizeletreakciót (pH 7,4 felett), amelyet általában úgy érünk el, hogy 200 ml 4,2% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot adagolunk az ifosfamid adagolás megkezdése előtt. A hólyag nyálkahártyájának az ifosfamid hatásaitól való védelme érdekében az uromitexánt (mesna) a citosztatikus adag 100% -ának teljes adagjában használják. Az uromitexán bejuttatását az alábbi séma szerint hajtják végre: a napi adag 50% -a szokásos sebességgel csepegtet az ifosfamid infúzióval párhuzamosan (az ifosfamiddal ugyanabban a palackban is beadható). Az ifosfamid-infúzió befejezése után az uromitexán intravénás csepegtetése ajánlott az ifosfamid-adag 25% -ának megfelelő adaggal 4 és 8 óra elteltével..
  • Vinorelbin 20 mg / m2 IV, 1. nap
  • Gemcitabin 800 mg / m2 iv csepp, 1., 5. nap
  1. 48 órával a polyCT ciklus kezdete előtt és az egész időszak alatt az allopurinolt ajánlott napi 600 mg adagban bevenni, miközben a napi vizeletmennyiségnek megfelelőnek kell lennie, és a vizeletreakciónak semlegesnek vagy enyhén lúgosnak kell lennie. Veseelégtelenség esetén az allopurinol dózisát a kreatinin szintnek megfelelően kell beállítani.
  2. A kényszerített diurezis egyik módja a poliuria napi 2000 ml feletti fenntartása esetén a teljes vízterhelés 2000–3000 ml / m2 (Ringer oldat, 5% glükóz oldat, 0,9% NaCl oldat), a jelzett diuretikumok alkalmazásával. A teljes vízterhelés magában foglalja az összes részeg folyadékot és az összes parenterálisan beadott folyadékot.
  3. A polyCT ciklus alatt antiemetikumok (Zofran, Kitril stb.) Napi beadása.
  4. A gyomor-bél nyálkahártyájának védelme érdekében a prednizolon szedésének ideje alatt ajánlott naponta 20 mg omeprazolt (vagy parieta-t) bevenni..
  5. Ajánlott G-CSF (Neupogen 5 μg / kg dózisban vagy annak megfelelő analógjai) használata standard indikációk esetén: leukopénia 1000 leukocita alatt 1 μl-ban és lymphopenia 300 limfocita alatt 1 μl-ben vagy III fokozatú leukopénia, lázas láz kíséretében..
  6. Ajánlatos élesen korlátozni a gyümölcslevek, gyümölcsitalok, friss gyümölcsök és zöldségek fogyasztását, valamint a gyógyszerek bevitelét, beleértve az aszkorbinsav nagy adagjait, hogy kizárjuk azokat a termékeket, amelyeket nem hőkezeltünk. Ivási mód - enyhén lúgos ásványvíz. Javasoljuk, hogy az ivóvíz terhelését 1-2 nappal a kemoterápia megkezdése előtt kezdje el - 2000-3000 ml / nap.
  • Gemcitabin 1000 mg / m 2 intravénás csepp, 1., 8. nap
  • Oxaliplatin 130 mg / m 2 iv csepp, 2. nap
  • Ifosfamid 2000 mg / m2 iv csepp, 1. nap (uromitexánnal, az IGEV séma szerint)
  • 40 mg dexametazon orálisan, 1-4
  • 40 mg dexametazon IV, 1-4. Nap
  • Cisplatin 100 mg / m2 iv. Csepp, 24 órás infúzió, 1. nap (víztartalom a ciszplatin alkalmazására vonatkozó utasításoknak megfelelően)
  • Citarabin 2 g / m 2 iv. Csepp 2 / nap, 2. nap
  • 40 mg / m2 etopozid IV csepp, 1-4
  • 500 mg metilprednizolon IV. Csepp, 1-5. Nap
  • Cisplatin 25 mg / m2 / nap IV., Folyamatos infúzió, 1-4. Nap (víztartalom a ciszplatin beadására vonatkozó utasítások szerint)
  • Citarabin 2000 mg / m 2 iv. Csepp, 5. nap
  • Ifosfamid 1330 mg / m2 IV csepp, 1-3
  • Mesna (uromitexan) 1330 mg / m 2 IV csepp, 1-3. Nap (az IGEV rendszerhez hasonlóan)
  • Etopozid 65 mg / m2 IV csepp, 1-3
  • Mitoxantrone 8 mg / m 2 iv csepp, 1. nap
  • Ifosfamid 1500 mg / m2 iv. Csepp, 1-5. Nap (uromitexánnal, az IGEV séma szerint)
  • 150 mg / m2 etopozid IV csepp, 1-3
  • Citarabin 100 mg / m2 iv. Csepp, 1-3
  • Metotrexát 3000 mg / m2 iv csepp, 5. nap
  • Vepesid 100 mg / m 2 iv. Csepp, 1-3
  • Ifosfamid 5000 mg / m 2 IV 24 órás infúzió, 2. nap (uromitexánnal, az IGEV-séma szerint)
  • Karboplatin 400 mg / m2 iv csepp, 2. nap
  • Gemcitabin 800 mg / m2 iv csepp, az 1. és a 4. nap
  • Vinorelbin 20 mg / m2 IV, 1. nap
  • 90 mg / m2 bendamustin iv csepp, 2. és 3. nap
  • Prednizolon 100 mg / nap, 1-4
  • G-CSF szubkután, tervezett módon, függetlenül a leukociták számától a 8.-tól a 12. napig vagy a leukociták számának helyreállításáig

A kezelés a 22-29. Napon folytatódik. Csak 4 ciklus.

  • Gemcitabin 1000 mg / m2 iv csepp, 1., 8., 15. nap
  • Cisplatin 100 mg / m2 iv csepp, 15. nap
  • 1000 mg metilprednizolon IV csepp, 1-5. Nap

A kezelés a 29. napon folytatódik.

Második sorrend

(nem jelöltek a VDHT-hez az autoTSKK-val)

  • Cisplatin 100 mg / m2 iv csepp, 1. nap
  • Gemcitabin 1000 mg / m 2 intravénás csepp, 1., 8. nap
  • 40 mg dexametazon orálisan, 1-4
  • Gemcitabin 1000 mg / m 2 intravénásán cseppenként, az 1. napon
  • Oxaliplatin 120 mg / m 2 intravénás csepp, 1. nap
  • Vinorelbine 25 mg / m2 IV, 1., 8. nap
  • Gemcitabin 800 mg / m2 IV, 1., 8., 15. nap
  • Prokarbazin 100 mg / m 2 belül, 1.-7
  • 60 mg / m2 dexametazon szájon át, 1-15. Nap
  • 100 mg / m2 lomustin szájon át, 1. nap
  • 100 mg / m 2 etopozid orálisan, 1-3., 21-23. Nap
  • 30 mg / m2 / m metotrexát, 1., 8., 21., 23. nap
  • 24 mg dexametazon orálisan, 1-10
  • Karmustin 60 mg / m2 iv. Csepp, 2. nap
  • Melphalan 20 mg / m 2 IV, 3. nap
  • 200 mg / m2 etopozid IV csepp, 4-7. Nap
  • Citarabin 100 mg / m2 iv. Csepp 2 / nap, 4-7. Nap
  • 60 mg / m 2 karmustin intravénás csepp, 1. nap
  • 75 mg / m2 etopozid IV csepp, 2-5. Nap
  • Citarabin 100 mg / m 2 iv. Csepp 2 / nap, 2-5. Nap
  • Melphalan 30 mg / m2 IV, 6. nap
  • 100 mg / m2 lomustin szájon át, 1. nap
  • Citarabin 100 mg / m 2 iv. Csepp 2 / nap, 1-5. Nap
  • Etopozid 100 mg / m2 IV csepp, 3-5. Nap
  • Prednizolon 40 mg / m 2 szájon át, 1-5. Nap
  • 20 mg prednizolon szájon át
  • 50 mg ciklofoszfamid orálisan
  • 50 mg etopozid szájon át
  • 50 mg prokarbazin szájon át

A gyógyszereket naponta szedik mindaddig, amíg a leukociták szintje 3 × 10 9 / l alá nem csökken, a bevitelt a vérképesség helyreállítása után napi rendszerességgel, minden más napon vagy frakcionált módban (hetente 5 nap, 2 nap szabadnap), az egyéni toleranciától függően. A gyógyszerek napi adagja állandó marad, csak a heti napok számát lehet megváltoztatni.

További terápiás lehetőségek a refrakter CL esetén

  • 70-90 mg / m 2 bendamustin 30 perces intravénás infúzió formájában, 1-2

A kezelés a 29. napon folytatódik. Összesen 6 ciklus.

Brentuximab monoterápia vedotinnal csak immunhisztokémiailag megerősített cLH-ra (NB! NLHLP-hez nem használható)

  • Brentuximab vedotin 1,8 mg / kg, 30 perces intravénás infúzió formájában.

Az injekciókat háromhetente meg kell ismételni. Ha a beteg testtömege meghaladja a 100 kg-ot, akkor az adag kiszámításához 100 kg-os súlyértéket kell használni. Azoknál a betegeknél, akik nem jelöltek ki autoDDC-vel rendelkező VDHT-t, amikor a stabilizáció megvalósult, vagy a betegség pozitív dinamikájával a monoterápiás módban folytatják a kezelést 16 injekcióig, de legalább 8-ig, progresszió hiányában és az érzékenység felmérésével minden 4 injekciónál. A kezelés teljes időtartama körülbelül 1 év.

  • 3 mg / kg vagy 240 mg nivolumab 30 perces intravénás infúzióként kéthetente. vagy 480 mg 4 hetente. (** Útmutatások egy gyógyászati ​​felhasználásra szánt gyógyszerkészítményhez LP-004026, 2018.07.30.)

A gyógyszerrel történő kezelést a progresszióig vagy az elviselhetetlen toxicitásig folytatják. A gyógyszer abbahagyásának indikációit minden klinikai helyzetben külön-külön tárgyalják, a 6 havonta elvégzett vizsgálat eredményei szerint.

  • 200 mg pembrolizumab 30 percig tartó intravénás infúzió formájában. Az injekciókat háromhetente meg kell ismételni.

(Útmutatások egy gyógyászati ​​felhasználásra szánt gyógyszerkészítmény számára, LP-003972-010818, kelte: 2018.08.01.). A gyógyszerrel történő kezelést mindaddig folytatják, amíg a betegség progressziója megerősítést nem kap, vagy amíg a tolerálhatatlan toxicitás kialakul. A gyógyszer abbahagyásának indikációit minden klinikai helyzetben külön-külön tárgyalják, a 6 havonta elvégzett vizsgálat eredményei szerint.

Vásárláshoz vegye fel a kapcsolatot az előfizetési részleggel:

© Minden jog fenntartva. A könyv egyetlen részét sem szabad bármilyen formában reprodukálni a szerzői jogok tulajdonosának írásbeli engedélye nélkül..